Хронический нефрит

Хронический нефритЭто основная форма заболеваний почек, которая имеет разнообразное происхождение. Хронический нефрит может быть связан и с некоторыми паразитарными заболеваниями, в частности с малярией. Благодаря прижизненным морфологическим (иммуноморфологическим) исследованиям ткани, полученной при биопсии почек, установлены различные типы поражения, которые позволяют также подтвердить роль иммунологических факторов в патогенезе болезни. Показано также разнообразие иммунологических расстройств, которые встречаются при хроническом нефрите. Наиболее принятым считается выделение следующих форм хронического нефрита на основании клинико-лабораторных критериев:
1) латентная;
2) гипертоническая;
3) нефротическая;
4) смешанная (гипертонический и нефротический синдромы);
5) гематурическая.

Различные морфологические типы не вполне соответствуют клиническим. Помимо этого клинический синдром с проявлениями, характерными для типичного классического постстрептококкового нефрита, встречается также при ряде других заболеваний: инфекционном эндокардите, сепсисе, вторичном сифилисе, инфекционном мононуклеозе, системной красной волчанке, геморрагическом васкулите Шенлейна — Геноха и др.

Латентный гломерулонефрит проявляется лишь изменениями мочи в виде умеренной протеинурии, эритроцитурии, небольшой лейкоцитурии. Возможна небольшая артериальная гипертензия. Латентный нефрит может длительно протекать после острого постстрептококкового нефрита. Реже заболевание осложняется при развитии нефротического синдрома. Возможно длительное бессимптомное течение, когда заболевание выявляется на стадии хронической почечной недостаточности, а морфологически обнаруживают сморщенные маленькие почки как результат длительно прогрессировавшего нефрита.

Гипертонический гломерулонефрит характеризуется длительным повышением артериального давления и изменениями в моче (протеинурия не более 1 г/сут, незначительная гематурия). Течение заболевания может быть многолетним, больные обычно хорошо переносят гипертонию (жалобы нередко отсутствуют). Прогрессирование гипертонии реже, чем при гипертонической болезни, приводит к сосудистым осложнениям в виде мозговых инсультов и инфаркта миокарда. Более характерно развитие гипертонического сердца в виде его гипертрофии (смещенный влево верхушечный толчок, данные ЭКГ, ЭхоКГ). Но чаще всего длительное (до 30 лет) прогрессирование нефрита с нарастанием гипертензии приводит к хронической почечной недостаточности.

Нефротический гломерулонефрит протекает с большой протеинурией (более 3,5 г белка в сутки, иногда до 10—15 г/л), отеками, в сыворотке — снижение общего белка (до 60 г/л) за счет альбуминов (до 30 г/л) с повышением альфа-2-глобулинов и холестерина. Течение болезни чаще волнообразное, с обострением и ремиссиями, во время которых может сохраняться небольшая протеинурия при скудном осадке мочи. Возможно и длительное сохранение и персистирование нефротического синдрома и исход нефрита с развитием ХПН (при этом выраженность нефротического синдрома уменьшается). При этом нефрите иногда развиваются так называемые нефротические кризисы (с лихорадкой, признаками перитонита, кожной эритемой), гиповолемические коллапсы, тромбозы вен, как периферических, так и почечных с ухудшением функции почек.

Морфологически при этом нефрите (как и при других) находят разнообразные изменения, наиболее благоприятное течение при мембранозном и мезангиопролиферативном нефрите; быстрее прогрессируют и с худшим прогнозом мезангиокапиллярный и фибропластический гломерулонефрит.

Смешанный (нефротически-гипертонический) гломерулонефрит сопровождается признаками нефротического синдрома в сочетании с артериальной гипертензией. Болезнь характеризуется в целом более тяжелым течением и быстрым прогрессированием с исходом в ХПН.

Гематурический нефрит встречается реже, чем другие варианты заболевания. Проявляется постоянной гематурией, выяляемой при исследовании осадка мочи, иногда — с эпизодами макрогематурии, проявляющейся изменением цвета мочи (становится почти коричневой). Особой формой считается гематурический нефрит с отложением в клубочках иммуноглобулина А — болезнь Берже. Она встречается у молодых мужчин. Обострения в виде макрогематурии наблюдаются после респираторных инфекций. Протекает эта форма нефрита более благоприятно, без развития ХПН.

Морфологическую характеристику и выделение морфологических вариантов нефрита удается произвести с помощью прижизненной биопсии почек в динамике. При этом морфологический подход является дополнением к клинической оценке болезни.

Мембранозный гломерулонефрит возникает под влиянием разных причин. Клинически он протекает чаще с нефротическим синдромом или латентно, т. е. относительно благоприятно.

Гистологически находят диффузное утолщение стенок капилляров, небольшую пролиферацию мезангиальных клеток, единичные лейкоциты. Основным при этом типе нефрита является иммунокомплексное поражение с изменением мембраны гломерулярного фильтра, что приводит к протеинурии. Поражение канальцев менее выражено.

Мезангиальный гломерулонефрит характеризуется отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием капилляров. При этом происходит расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация мезангиальных клеток. Выделяют несколько форм этого нефрита.

Мезангиомембранозный нефрит возникает чаще всего после стрептококковой инфекции, протекает латентно.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически протекает латентно или с гематурией (с отложением иммуноглобулина А).

Мезангиокапиллярный (или мембранозно-пролиферативный) нефрит может проявляться как артериальной гипертензией, так и нефротическим синдромом и их сочетанием. Протекает со снижением комплемента сыворотки и отложением иммунных комплексов в почках. Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз характеризуется ранним нефротическим синдромом с выраженными проявлениями и с рефрактерностью к проводимой терапии.

Фибропластический гломерулонефрит является результатом эволюции различных морфологических вариантов нефрита. Происходит склерозирование капилляров клубочков, образуются фиброзные полулуния, утолщается капсула. Имеются гиалиноз сосудов, изменения мезангиальных клеток. Распространение фибропластических изменений может варьировать.

Иммунологические механизмы играют значительную роль в развитии различных вариантов нефрита. Это установлено прижизненным исследованием различных иммунологических показателей и иммуноморфологическим изучением тканей почек (в том числе прижизненным). Показано значение иммунных комплексов, откладывающихся в тканях почек, содержащих различные классы иммуноглобулинов и соединяющихся с комплементом. Большая часть (до 80%) иммунных нефритов обусловлена отложением иммунных комплексов в мезангиуме и стенке клубочковых капилляров. Известно также поражение, вызываемое преимущественно действием антител к клубочковой базальной мембране (в частности, при подостром экстракапиллярном гломерулонефрите). Антитела к клубочковой базальной мембране часто сочетаются с антителами к канальцевой базальной мембране. При нефритах показано также нарушение клеточного иммунитета в виде количественного дефицита Т-клеток и снижение функций их, в частности Т-супрессоров.

Этиология нефрита чаще всего остается неясной. Помимо развития болезни после острой стрептококковой инфекции известна связь этой патологии с более или менее длительным применением лекарств (например, пенициллина и его аналогов, пеницилламина и др.), вакцин и сывороток, при атопии, персистирующей HBs-aнтигенемии. Поражение почек, иногда трудно отличимое от хронического нефрита, наблюдается при ряде системных заболеваний: системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите и др. Определенным своеобразием обладает поражение почек при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит (при котором помимо явлений нефрита имеется и отложение амилоида в почках), инфекционный эндокардит (при котором возникают также инфаркты в почках).

При этом поражение почек может выступать в клинической картине на первый план при отсутствии или малой выраженности других проявлений основной болезни. Клинико-лабораторное наблюдение, иногда специальное обследование, позволяет установить правильный диагноз, который нередко имеет важное значение. Например, при инфекционном эндокардите массивная антибактериальная терапия позволяет приостановить болезнь.

Лечение. Наиболее важным и трудным вопросом остается определение показаний к активной терапии хронического гломерулонефрита глюкокортикостероидными гормонами.

Глюкокортикостероиды показаны больным ХГН нефротического типа (особенно в первые 2 года заболевания), ХГН латентного типа в период его обострения с тенденцией к развитию нефротического синдрома. При этом дополнительную информацию при определении показаний дает биопсия почки. Наилучший эффект этого лечения наблюдают при мезангиопролиферативном и мезангиомембранозном нефритах, худший — при мезангиокапиллярном нефрите. Это лечение нецелесообразно ввиду отсутствия эффекта у больных диффузным фибропластическим нефритом и фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Проводят лечение преднизолоном, начиная с дозы с 1 мг/кг массы тела в течение 4—8 нед с последующим постепенным ее снижением и переходом на поддерживающую терапию в дозе 7,5—10 мг, которую проводят более длительно. При выраженных проявлениях нефротического синдрома иногда начинают лечение с так называемой пульстерапии. У больных ХГН нефротического типа при течении более 2 лет и особенно при тенденции к гипертензии и умеренной ХПН, а также при мембранозном и мезангиокапиллярном нефритах (при которых эффект кортикостероидов невысок) проводят сочетанную терапию преднизолоном в тех же или меньших дозах с циклофосфамидом (150—200 мг в сутки внутрь) или азатиоприном в той же дозе. Лечение длительное — до 6 мес. При этом дозы обоих препаратов спустя 6—8 нед снижают. Цитостатики применяют также изолированно в тех случаях, когда ранее проводившаяся кортикостероидная терапия привела к таким осложнениям, как сахарный диабет, язвенное поражение желудка, особенно с кровотечением, остеопороз с патологическими переломами, или была неэффективной. Лечение цитостатиками следует осуществлять под строгим контролем общего анализа крови. В первую очередь следует обращать внимание на количество нейтрофилов ввиду возможного развития агранулоцитоза, возникают также анемия и тромбоцитопения. Серьезным осложнением является также обострение или присоединение инфекции. При латентном нефрите с небольшой протеинурией и умеренными изменениями осадка мочи, а также при легком течении нефрита нефротического типа применяют лечение нестероидными противовоспалительными средствами, например индометацином в дозе 50 мг в сутки с возможным увеличением ее до 150 мг. Это лечение противопоказано при нефритах с гипертонией, а также при почечной недостаточности.

При нефрите, протекающем с выраженными отеками даже при умеренной гипертонии (не выше 160/90 мм) и начальной ХПН (креатинин в пределах 440 мкмоль/л) и неэффективности диуретиков и кортикостероидов, проводят лечение гепарином. Имеют в виду его антикоагулянтное и антиагрегантное действие, улучшающее микроциркуляцию в почке. Рекомендуется подкожное введение гепарина в области передней брюшной стенки (но не ближе 4 см от пупка).

Препарат вводят 4 раза в день в суточной дозе 20—40 тыс. ЕД., в редких случаях до 60 тыс. Лечение проводится 6—8 нед, а иногда до 3—4 мес с постепенным уменьшением дозы. Лечение контролируют определением свертываемости, которая должна поддерживаться на уровне 8—12 мин (при норме 3—5 мин по Моравиц). Желателен также контроль тромбинового времени, которое должно достигать 60 с (при норме 27—32 с). При длительном применении высоких доз гепарина необходим контроль антитромбина III. Если это невозможно, то лучше ограничиться применением небольших доз (10—15 тыс. ЕД гепарина). При этом показатели свертываемости можно определять редко. Во второй половине курса лечения гепарином необходимо присоединение антиагрегантов, терапия которыми должна проводиться несколько месяцев, а иногда и лет. В нефрологии используют курантил в дозе 225—400 мг в сутки. В последнее время появились данные о благоприятном эффекте от применения при нефрите гипертонического типа препарата, улучшающего микроциркуляцию,— трентала (0,6 в сутки в течение 4 нед, затем по 0,3 в сутки в течение 1—3 лет).

Симптоматическое лечение хронического нефрита имеет важное значение, особенно при артериальной гипертензии. Это позволяет улучшить течение и прогноз хронического нефрита гипертонического типа, при котором патогенетическое лечение практически не проводится. Терапия отечного синдрома, ХПН проводится по принципам, указанным в соответствующих разделах.



Добавить комментарий