Хронический миелолейкоз. Хронический лимфолейкоз

Хронический миелолейкозХронический миелолейкоз. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 35— 60 лет у мужчин. В основе его — пролиферация молодых клеток белой крови, которые в большом количестве попадают в периферическую кровь и инфильтрируют не только костный мозг, но и другие органы с соответствующими локальными симптомами. Как уже упоминалось, у большинства больных хроническим миелолейкозом находят филадельфийскую хромосому. Хромосомные аномалии имеются также в эритроидных клетках и мегакариоцитах. Помимо незрелости лейкемических нейтрофилов они характеризуются цитохимическими особенностями — уменьшением щелочной фосфатазы.

Клинически заболевание может быть диагностировано (при отсутствии жалоб) по общему анализу крови. Несколько позже появляются утомляемость, слабость, лихорадка, дискомфорт в брюшной полости, похудание. Закономерно находят увеличение селезенки, в которой могут возникать инфаркты. Обычно увеличена также печень. Лейкемическая инфильтрация может наблюдаться и в других органах (сердце, легкие, кожа, нервные корешки). В терминальной стадии помимо нарастания геморрагических проявлений присоединяются инфекционные осложнения.

По лабораторным данным картина периферической крови характеризуется лейкоцитозом 20Х 103—35хЮ3 в 1 мкл с нейтрофилезом и сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Снижение числа эритроцитов с анемизацией происходит позже. Могут быть как тромбоцитопения, так и тромбоцитоз. Прогрессирование заболевания характеризуется нарастанием лейкоцитоза.

В костном мозге резкое преобладание гранулоцитов, которые вытесняют жир. При сомнительных данных клиники и периферической крови результаты исследования костного мозга могут иметь решающее значение при постановке диагноза.

Дифференциальный диагноз проводится с лейкемоидными реакциями при инфекциях или метастазах рака, при которых эозинофилы и базофилы в крови скорее снижены (при лейкозе они увеличены), гиперплазия костного мозга выражена умеренно. При миелофиброзе с большим увеличением селезенки лейкоцитоз выражен умеренно, имеется фиброз костного мозга.

Течение болезни может осложниться резким ухудшением, связанным с возникновением в рамках основного опухолевого клона новых субклонов, недифференцирующихся и вытесняющих исходный клон. Эта терминальная стадия характеризуется быстрым ростом селезенки с инфарктами ее, лихорадкой, болями в костях, появлением плотных очагов в коже, лимфатических узлах и гематологически — властным кризом.

Лечение. Основной метод активной терапии миелолейкоза — применение цитостатиков для уменьшения массы опухолевых клеток. Основным препаратом в лечении заболевания является миелосан (милеран, бусульфан), суточная доза его составляет 4—6 мг й курсовая 100—800 мг. С приближением уровня лейкоцитов к норме переходят к поддерживающей терапии с применением 2 мг препарата 1—2 раза в неделю.

Кроме миелосана назначают также миелобромол (250 мг/сут ежедневно, 3 нед), 6-меркаптопурин (последний также в случае развития бластного криза—150 мг/сут). Благодаря этим средствам средняя продолжительность жизни увеличилась до 2 лет и более.

В настоящее время разработана программа более интенсивной терапии хронического миелолейкоза с применением спленэктомии или облучения селезенки в сочетании с химиотерапией цитозаром, рубомицином, тиогуанином. При проведении повторных курсов отдельные из этих препаратов заменяются метотрексатом, винкристином, циклофосфаном. В терминальной стадии наряду с интенсивной цитостатической терапией, близкой таковой при остром лейкозе,, применяют трансплантацию костного мозга.

Хронический лимфолейкоз. Это заболевание относится к числу наиболее частых лейкозов, протекающих в целом относительно доброкачественно. Заболевают лица старше 45 лет, преимущественно мужчины.

Хронический лимфолейкоз характеризуется разрастанием и повышенным накоплением лимфоцитов в лимфоузлах, селезенке, печени, костном мозге. Этот лейкоз может развиваться из В- или Т-лимфоцитов.

При заболевании увеличиваются лимфатические узлы, нормальная структура которых замещается массой лимфоцитов. Печень и селезенка увеличены за счет лимфоцитарной инфильтрации. Происходит нарушение функциональных свойств лимфоцитов, которые участвуют в иммунологических процессах, включая образование антител. В-лимфоциты, из которых развивается лимфолейкоз, продуцируют иммуноглобулины типа каппа или лямбда, указывающие в большинстве случаев на моноклональный характер процесса. Нарушение иммунитета приводит к возможности инфекционных осложнений.

Клинически заболевание нередко впервые обнаруживается при случайном исследовании крови. Прогрессирование его происходит медленно, с появлением слабости, утомляемости. Характерно увеличение лимфатических узлов, которые могут приводить к компрессии органов (например, трахеи и др.). Увеличенные лимфоузлы, селезенка и печень обычно остаются неплотными, безболезненными. Геморрагический диатез отсутствует. Возможна лейкемическая инфильтрация различных органов.

При исследовании в периферической крови обнаруживается тенденция к анемии. Возможна гемолитическая анемия аутоиммунного происхождения. Количество лейкоцитов увеличивается, достигая 100 000 в 1 мкл и более, из которых до 95% составляют лимфоциты, преимущественно мелкие. Лимфобласты и пролимфоциты редки. Характерной особенностью заболевания являются полуразрушенные ядра лимфоцитов — тени Гумпрехта. В пунктате костного мозга количество лимфоцитов составляет более 30%. При трепано-биопсии имеется диффузная лимфатическая гиперплазия. Кроме этого находят дисплазию эритробластов, указывающую на дефицит фолиевой кислоты. Количество иммуноглобулинов в крови может быть как снижено, так и увеличено с выявлением моноклональной гаммапатии. Возможна гиперурикемия, связанная с деструкцией ядер лимфоцитов.

Разработана классификация хронического лимфолейкоза, которая отражает его прогрессирование по стадиям. Обычно вслед за изменениями (лимфоцитозом) в крови следует увеличение количества лимфоузлов, далее селезенки и печени, присоединение анемии и, наконец, появление тромбоцитопении.

Осложнениями лимфолейкоза могут быть герпептическая инфекция с воспалительными изменениями слизистых пищеварительного тракта, бронхов, образование иммунных комплексов с геморрагическим синдромом Шенлейна — Геноха, полиневритом, поражением черепно-мозговых нервов. Возможно развитие экссудативного плеврита различной природы.

Лечение. Показаниями к применению цитостатической терапии являются признаки прогрессирования заболевания с нарушением общего состояния и вовлечением лимфоузлов, селезенки, печени. Целесообразно применение хлорбутина (хлорамбуцила, лей-керана) или циклофосфана 200 мг/сут. Хлорбутин назначают в дозе по 10—-15 мг/сут внутрь под контролем анализа крови. Максимальное улучшение достигается через 2—4 мес. При резистентности к хлорбутину назначают циклофосфан. При тяжелом течении и в поздней стадии болезни проводят комплексную терапию 3—4 препаратами (винкристин, метатрексат, преднизолон и др.).

При лейкемической инфильтрации (например, нервных стволов) возможно применение лучевой терапии. При инфекциях показаны антибиотики, при гемолизе иногда целесообразна спленэкто-мия. Лимфолейкоз может сопровождаться длительными ремиссиями.



Добавить комментарий