Хронический гепатит

Хронический гепатитЗаболевание характеризуется дистрофией и продолжающимися некрозами печёночных клеток, активной воспалительной реакцией с гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, умеренным фиброзом при сохранении дольковой структуры печени. Часто наблюдают распространение инфильтрации мононуклеарами и плазмоцитами из портальных зон внутрь долек печени. Особенно значительные изменения печёночных клеток и их некрозы имеют место по периферии долек. Отмечают признаки регенерации ткани печени.

Хронический персистирующий гепатит отличается морфологически от активного гепатита малым прогрессированием заболевания и отсутствием выраженных проявлений печёночной патологии в виде портальной гипертензии и недостаточности печени. Морфологически при этом имеется воспалительная инфильтрация, которая, однако, не проникает внутрь долек и не сопровождается большой дистрофией и некрозами гипатоцитов. Фиброз печени бывает минимальным, а исход в цирроз не наблюдается.

Этиология хронических гепатитов близка этиологии острых гепатитов. Наиболее известно поражение, обусловленное вирусом гепатита и алкоголем.

При этом наименьшее значение имеет вирус гепатита А. Значительно большую роль играют вирусы гепатитов В и С, особенно последний, а также попадание вируса в организм при гемотрансфузиях. Персистирование HBsAg в сыворотке имеется у 20—30% больных гепатитом, подтвержденным при биопсии.

Бесконтрольное применение лекарственных препаратов также может привести к хроническому гепатиту. Особенно известны поражения в результате приёма альфа-метилдопы, тубазида, аминазина. Число препаратов, при лечении которыми развивались хронические поражения печени, значительно превышает 100. При ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, системных заболеваниях имеет место незначительное поражение печени, которое иногда именуют как неспецифический реактивный гепатит. Последний никогда не сопровождается тяжелым прогрессированием.

В патогенезе гепатита и особенно хронического активного имеют значение нарушения иммунной системы, которые находятся под контролем соответствующих генов. Это подтверждается следующими данными: значительное место в морфологической картине патологии печени при этом занимают малые лимфоциты и плазмоциты; в сыворотке больных часто определяют большое количество разнообразных аутоантител (антимитохондриальные, антитиреоидные, против гладкой мускулатуры, антинуклеарные и др.); морфологически подтвержденный гепатит часто сопровождается персистированием HBsAg и нахождением HBcAg в гепатоцитах; заболевание нередко сочетается с другими аутоиммунными процессами; у больных превалируют некоторые лейкоцитарные антигены гистосовместимости; отчётливый клинический эффект во многих случаях оказывают иммунодепрессанты, включая кортикостероиды. Имеются серьёзные данные, указывающие на значительное участие как нарушений клеточного, так и гуморального иммунитета, циклирующих иммунных комплексов и активации комплемента при хроническом гепатите.

Клиника. Тяжесть и характер проявлений хронического активного гепатита широко варьируют от бессимптомного течения и до фатальной печёночной недостаточности. Чаще всего болезнь прогрессирует сравнительно медленно. Желтуха является частым симптомом, может длительно сохраняться или рецидивировать, сопровождается слабостью, анорексией, субфебрилитетом. Печень, как правило, увеличена. Признаки печёночно-клеточной недостаточности обычно не достигают значительной степени. Более характерен цитолиз печёночной паренхимы с повышением трансаминаз и других ферментов. Проявления портальной гипертонии обычно не выражены.

Особенно важны системные воспалительные проявления заболевания. Основные симптомы их носят внепечёночный характер. Помимо субфебрилитета и лихорадки часто отмечают артралгии и полиартриты, пятнистые, папулёзные и петехиальные высыпания, узловатую эритему, плеврит, перикардит и поражение миокарда — сухой синдром Шегрена (кератоконъюнктивит, ксеростомия). Возможны боли в животе, диарея, у женщин — аменорея.
Более выраженные внепечёночные проявления чаще наблюдаются у больных без серологических доказательств перенесенного в прошлом гепатита В. При лабораторном обследовании находят глобулиновые сдвиги, прежде всего гипергаммаглобулинемию, иногда— моноклональную гаммапатию. При прогрессировании заболевания фатальный исход может быть связан с печёночной недостаточностью, а в случае формирования цирроза печени к печёночной коме может привести массивное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или интеркуррентная инфекция. Нередки лейкопения и склонность к гиперспленизму.

Клинически персистирующий гепатит протекает более легко, чем хронический активный гепатит. Слабость, анорексия, боли в правом подреберье, гепатомегалия, признаки печёночного цитолиза при хроническом активном гепатите выражены значительно сильнее, чем при персистирующем гепатите. При внепечёночных проявлениях ХАГ можно заподозрить системные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка и ревматоидный артрит.

Лечение. В период обострения ХАГ целесообразна госпитализация для оценки тяжести и прогрессирования заболевания и ограничения физической активности больных. При наличии выраженного клинически обострения болезни проводится активная кортикостероидная терапия. Она наиболее показана у больных с мультилобулярными некрозами печёночных клеток при отсутствии HBsAg в крови. Начинают лечение преднизолоном в дозе 40—50 мг в сутки. Доза может быть в последующем по мере уменьшения активности заболевания снижена до 20—15 мг с переходом на поддерживающую дозу 5—10 мг, которую больные должны принимать более 1 года. Клинически, биохимически и морфологически ремиссии можно добиться у 60—80% больных. Эффект кортикостероидов у больных с HBsAg менее убедителен. Лечение больных с бессимптомным течением ХАГ, подтвержденным при биопсии, вряд ли оправдано. При лечении кортикостероидами уже в ближайшие дни уменьшаются слабость, анорексия, позже отмечается улучшение биохимических показателей, в частности снижение билирубина, трансаминаз в сыворотке крови.

Для уменьшения дозы кортикостероидов возможно одновременное назначение цитостатика азатиоприна в дозе 100—150 мг в сутки, также с последующим снижением. Попытки применения одного азатиоприна (без преднизолона) оказались менее эффективными. Уменьшение дозы стероидов особенно важно при появлении и реальной опасности осложнения этой терапии, таких как язвенные кровотечения, инфекционные осложнения и т. д.

Следует избегать применения при ХАГ больших доз различных витаминных препаратов, в частности В1 В12, имея в виду возможность аллергии и обострения основного заболевания. Действие так называемых гепатопротекторов, например, эссенциале, также остаётся недостаточно убедительным. Видимо, эти препараты более показаны при жировой дистрофии печени.



Добавить комментарий