Хроническая почечная недостаточность (уремия)

УремияХроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом многих хронических заболеваний почек, прежде всего хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита. ХПН — симптомокомплекс, обусловленный постепенно прогрессирующим выпадением многих функций, свойственных здоровым почкам, в первую очередь клубочковой фильтрации с задержкой азотистых шлаков. На основании изменений показателя фильтрации (проба Реберга) предлагается выделять две фазы ХПН: более легкую (подлежащую консервативному лечению) стадию при фильтрации от 40 до 15 мл/мин и терминальную стадию — при клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин, когда требуется заместительный диализ (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадка почки. В связи с применением этих методов лечения клиника хронической почечной недостаточности за последние годы изменилась.

Нарушение азотовыделительной функции почек приводит к задержке в организме азотистых продуктов белкового обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и т д.). С выраженностью снижения фильтрации и нарушения азотовыделительной функции почек более всего коррелирует повышение уровня креатинина крови. В норме содержание креатинина в сыворотке составляет 0,8 — 1,25 мг% (70—130 ммоль/л).

На показатель содержания креатинина в сыворотке могут влиять:
1) факторы, увеличивающие (терапия фенацетином) и уменьшающие (мышечная дистрофия) его образование;
2) факторы, увеличивающие (беременность, нефротический синдром) и уменьшающие (почечная недостаточность) его экскрецию;
3) факторы, искажающие результаты определения креатинина (глюкоза, кетоновые тела, альдомет, аскорбиновая кислота).

Для обнаружения более ранних стадий ХПН помимо пробы Реберга (оценка клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину) используется также определение удельного веса мочи в пробе по Зимницкому. При этом за сутки собирают 8 порций мочи (каждые 3 ч) и в каждой из них определяют удельный вес. В норме он колеблется в широких пределах — от 1007 до 1024. Имеет значение снижение максимального показателя. Если он не превышает 1012 при суточном диурезе не более 1 л и достаточном белковом питании, то это свидетельствует о почечной недостаточности и именуется изостенурией (относительная плотность мочи равна относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы). При ХПН уже может нарушаться водно-электролитный баланс, сначала с гипокалиемией, а на поздних стадиях с гиперкалиемией. Имеются также нарушения выделения натрия. Обычно на поздних стадиях возникает метаболический ацидоз (рН плазмы ниже 7,35) с появлением шумного дыхания Куссмауля.

Клинические проявления ХПН могут развиваться весьма постепенно, и иногда больные обращаются к врачу на поздней стадии болезни. Больные становятся апатичными, вялыми, днем сонливы, ночью бывает бессонница. Это связано с поражением центральной нервной системы в результате общей интоксикации, обусловленной накоплением уремических токсинов — средних молекул с молекулярной массой до 5000, а также некоторых биологически активных веществ. Большое значение придают повышению уровня паратгормона, с которым связывают не только нарушения фосфорно-кальциевого обмена, но и общие симптомы интоксикации. Больных часто беспокоит зуд кожи, которая становится сухой. Мышечная слабость определяется расстройством калиевого обмена. Могут быть мышечные судороги, связанные со снижением уровня кальция и магния. Обычно эти проявления имеют место на фоне общей дистрофии, похудания, чему способствуют и выраженная желудочно-кишечная диспепсия (тошнота, рвота, анорексия, расстройство стула).

Анемия может быть сравнительно ранним симптомом ХПН. Она связана с нарушением секреции почками эритропоэтинов и носит гипопластический характер. Анемия сочетается с нейтрофильным лейкоцитозом, обусловленным токсическими воздействиями. Характерна тромбоцитопения, одновременно снижается способность тромбоцитов к агрегации. Все это наряду с нарушением сывороточного компонента гемостаза приводит к геморрагическому синдрому: носовым кровотечениям, кожным кровоизлияниям, геморрагическому поражению желудочно-кишечного тракта.

Прогрессировапие ХПН чаще всего способствует нарастанию артериальной гипертензии, что наряду с токсико-химическим повреждением, анемией, электролитными расстройствами приводит к повреждению миокарда с изменениями ЭКГ, аритмиями и позже сердечной недостаточностью (ритм галопа, сердечная астма). При выраженной азотемии часто развивается перикардит, начинающийся шумом трения перикарда.

Задержка мочевой кислоты может привести к развитию вторичной подагры с явлениями артрита, при котором в синовиальной жидкости могут обнаруживаться кристаллы уратов.

Нарушение обмена кальция и фосфора приводит к деминерализации скелета с отложениями кальция в коже, подкожной клетчатке, артериях и т. д. При этом больные могут отмечать оссалгию.

В связи с общей дистрофией у больных развивается вторичный иммунодефицит, что может быть обнаружено как специальными лабораторными пробами, так и клинически по повышенной чувствительности к инфекции (респираторной и др.). Возникают пневмонии, которые усугубляют течение ХПН. Рентгенологически в легких иногда обнаруживают двусторонние затемнения в прикорневой зоне, отражающие их интерстициальный отек смешанного генеза (застойные явления и токсическое повреждение).

Лечение. На ранней стадии ХПН при клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин и сывороточном креатинине в пределах 450 мкмоль/л следует ограничить поступление белка с пищей до 1 г/кг массы тела больного. При этом основная масса белка (3/4) должна состоять из полноценного животного белка (мясо, яйца). Особенно следует ограничить растительный белок. В связи с этим целесообразно употреблять в пищу специально приготовленный хлеб с повышенным содержанием крахмала, соблюдать картофельно-яичную диету, содержащую вареный (но не жареный и не печеный) картофель, в котором мало калия. Для обеспечения достаточной калорийности питания рекомендуются также сало, сливки и мед.

При снижении фильтрации до 20—30 мл/мин белок ограничивается до 0,5 г/кг массы тела в сутки, а при снижении фильтрации до 10 мл — до 0,25 г/кг, причем в последнем случае весь принимаемый белок должен быть полноценным; желательно добавление незаменимых аминокислот — гистидина и тирозина при достаточном содержании витаминов и высокой калорийности.

В связи с сопутствующей ХПН гиперкалиемией следует ограничивать в диете продукты, богатые калием (курага, помидоры, жареный и печеный картофель).

Содержание калия в пищевых продуктах (мэкв/100 г): яблоки — 2,8, бананы — 9,8, говядина — 10,5, птица — 9,2, рыба — 12,4, молоко — 4,0, апельсины — 5,1, свинина — 10,5, картофель — 10,8, шпинат — 8,3, томаты — 2,4.

При тяжелой гиперкалиемии (выше 6,5—7 ммоль/л) показаны те же мероприятия, что и при ОПН. Прием жидкости должен быть достаточно высоким — в пределах 2—3 л в сутки, что способствует активному выведению азотистых шлаков. В терминальной стадии при фильтрации ниже 15 мл/мин способность почки образовывать мочу падает, что приводит к снижению диуреза — менее 1 л. При этом количество жидкости должно быть ограничено и не превышать диурез более чем на 300—500 мл во избежание гипергидратации.

Прием натрия в виде поваренной соли ограничивается лишь при наличии выраженных отеков или тяжелой гипертонии, но не более чем до 3—5 г при нефрите, 5—10 г — при пиелонефрите.

Для удаления продуктов азотистого обмена из организма целесообразно проводить очищение кишечника назначением послабляющих средств (сорбита, ксилита — по 50—70 г внутрь), сифонных клизм, поскольку у больных уремией выделение мочевины, креатинина через кишечник происходит более активно, чем у здоровых. При выраженных диспептических расстройствах можно промывать желудок через зонд.

При анемии у больных ХПН назначают препараты железа, фолиевой кислоты, андрогены, в тяжелых случаях проводят гемотрансфузии. При ацидозе и инфекционных осложнениях осуществляются те же мероприятия, что и при соответствующих осложнениях у больных ОПН. При назначении антибиотиков, как и других лекарств, выбор дозы зависит от выделения его с мочой и степени снижения клубочковой фильтрации.

При уремии среди антибиотиков не требуют изменения дозировки эритромицина, оксациллина, клиндамицина; при снижении клубочковой фильтрации (КФ) менее 50% изменяют дозы аминогликозидов (гентамицин, стрептомицин, канамицин), ванкомицина, а при снижении КФ до 10—20 мл/мин — пенициллина, ампициллина, карбенициллина, цефалоспоринов, линкомицина.

При уремии возможно проведение симптоматической терапии по следующим показаниям:
желудочно-кишечные расстройства — лечение ацидоза, торекан;
нервно-мышечные симптомы — диазепам, седативные, противосудорожные средства;
нейропатия — поливитамины;
артралгии — бутадион, при гиперурикемии — аллопуринол;
зуд кожи — облучение ультрафиолетовыми лучами;
поражения костей — ограничение фосфатов, введение кальция, лечение ацидоза, витамин Д, дигидротахистерол.

При выраженной ХПН с фильтрацией ниже 10 мл/мин, уровне сывороточного креатинина 1100—1300 мкмоль/л и при таких клинических проявлениях, как перикардит, нейропатия, геморрагический диатез, энцефалопатия, следует считать показанным применение активных методов лечения — регулярного гемодиализа, перитонеального диализа или пересадки почек. При проведении диализа диета может быть расширена до 60—70 г белка в сутки, а водно-электролитные сдвиги корригируются оптимальным составом диализата. Поскольку при этом отмечают снижение диуреза (до анурии), следует быть особенно внимательным к количеству вводимой жидкости (опасность гипергидратации с отеком мозга). Проведение диализа не полностью купирует симптомы уремии (анемия, остеодистрофия) и может способствовать осложнениям (сепсис, энцефалопатия, вирусный гепатит в связи с переливанием крови и др.).

Гемодиализ проводят в качестве подготовки к трансплантации почки. За последние годы значительно улучшился индивидуальный подбор донорских почек благодаря исследованию системы HLA — антигенов гистосовместимости. Однако и таким путем не удалось пока разрешить проблему преодоления иммунологического конфликта. Для предупреждения и лечения реакции отторжения трасплантата прибегают к лекарственным воздействиям: приему иммунодепрессантов азатиоприна и преднизолона, а в последние годы — циклоспорина. Этот препарат успешно применяется при пересадке сердца. Однако он обладает нефротоксичностью, что ограничивает возможности его использования при пересадке почек.



Добавить комментарий