Талассемии

ТалассемииТалассемии — это наследственные заболевания, характеризующиеся недостатком синтеза одной или более полипептидных цепей глобина с нарушением в соотношении нормальных гемоглобинов. В соответствии с характером нарушений различают α-, β-, δ-, β-, δ- и γ-талассемии. Клиническое значение (по своей частоте и тяжести течения) имеют β и α-талассемии. Результатом этих расстройств являются гемолиз и неэффективность эритропоэза. Талассемия впервые описана в 1925 г. Р. Cooley и Р. Lee.

Как и при описанных выше гемоглобинопатиях, больные талассемией могут быть гомозиготами, получившими ген талассемии от обоих родителей, и гетерозиготами, получившими это ген от одного из родителей. В соответствии с этим различают большую талассемию, соответствующую гомозиготной форме болезни, а также интермедиарную, малую и минимальную талассемии. Последние три формы являются выражением гетерозиготного состояния. В целом наряду с выраженными проявлениями болезни встречаются случаи более легкого течения заболевания и практически бессимптомные.

β-Талассемия возникает в результате нарушения синтеза β-цепи глобина с недостаточным образованием нормального гемоглобина человека НвА — α2β2. Вместо β-цепей синтезируются в избыточном количестве цепи δ или γ с повышенным образованием НвА2 (α2δ2) и HвF (α2γ2). Однако этот избыток НвА2 и HвF недостаточен, чтобы компенсировать дефицит НвА, и эритроциты остаются гипохромными и макроцитарными. Развитию анемии способствует также гемолиз, связанный с нарушением структуры гемоглобина в результате избытка β-цепей и изменения их взаимоотношения с мембраной эритроцитов. Передача болезни по наследству осуществляется по аутосомно-кодоминантному типу; в основе ее предполагают образование аномального РНК-мессенджера. Различают три формы β-талассемии, отличающиеся по тяжести течения. При большой талассемии синтез β-цепей полностью отсутствует. При более частой умеренной форме этот синтез уменьшен. Он сочетается с дефицитом синтеза δ-цепей при β — δ-талассемии. У гетерозигот недостаток синтеза НвА компенсируется повышенным образованием НвА2 или HвF (при талассемии β — δ). У гомозигот большой дефицит НвА компенсируется увеличением синтеза HeF в трех вариантах.

β-Талассемия встречается на всех континентах у представителей всех рас, особенно в бассейне Средиземного моря (Египет, страны Ближнего Востока, Греция, Италия, Кипр и Мальта), где особенно часты тяжелые формы. Болезнь наблюдается также на Дальнем Востоке и в странах Африки, где наиболее часты формы с умеренным течением.

Клиника. Большая β-талассемия, или болезнь Кули, у гомозигот проявляется на первом году жизни и несовместима с продолжительной жизнью. Болезнь характеризуется анемией, нарушением роста, периодами лихорадки. Ребенок бледен, субиктеричен. Череп увеличен, деформирован, «монголоидный» нос с широким основанием, глаза широко расставлены. При исследовании находят гепатомегалию, спленомегалию (часто значительную и иногда болезненную в связи с инфарктами). При рентгенографии черепа выявляют весьма характерное увеличение лобных пазух, своеобразное изменение структуры черепной кости с возникновением симптома щетки. Рентгеновские снимки конечностей обнаруживают истончение коркового слоя костей, расширение медуллярного канала, местами остеопороз имеет структуру псевдокист. Аномалии скелета отражают распространение эритропоэтического костного мозга.

Возможно развитие миокардиодистрофии вплоть до расширения камер сердца и сердечной недостаточности с застоем по обоим кругам кровообращения и отеками. При этом может иметь значение отложение в миокарде железосодержащего пигмента.

В крови находят анемию гипохромную, микроцитарную с усилением регенерации (высокий ретикулоцитоз). Характерны изменения формы эритроцитов: анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритроциты с базофильной зернистостью и некоторое количество эритробластов. Закономерно встречается нейтрофильный лейкоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Миелограмма обнаруживает гиперплазию эритробластического ростка. Диагноз талассемии подтверждается при электрофорезе глобина и обнаружении повышенной фракции HвF, который составляет от 15 до 100% гемоглобина, оставшаяся часть приходится на НвА2 или НвА.

Течение тяжелых форм β-талассемии характеризуется прогрессированием анемии (в результате кризов гемолитических или эритробластопенических), поражением сердца, повторными обострениями инфекции в разных органах, развитием посттрансфузионного гемохроматоза. Лишь в небольшой части случаев гомозиготной β-талассемии больные доживают до зрелого возраста, при этом обычно имеют место признаки задержки развития, посттрансфузионного гемохроматоза (цирроз печени, диабет, надпочечниковая недостаточность).

При гетерозиготной талассемии клинические проявления могут отсутствовать или быть минимальными. Под влиянием интеркуррентных факторов (операции, беременность, нарушения питания, инфекции и т. д.) могут возникать гемолитические кризы. Возможны легкая бледность, субиктеричность, увеличение селезенки, нарушения умственного и полового развития. Течение благоприятное, прогноз хороший. Возможны лишь гематологические проявления заболевания. Находят микроцитоз со средним объемом эритроцитов около 80 μм3 (норма около 90—95 μм3). Гипохромия непостоянна. Количество гемоглобина может быть нормальным или незначительно сниженным, а эритроцитов — даже несколько увеличенным. Электрофорез гемоглобина позволяет диагностировать умеренное повышение НвА2 и реже HвF.

Лечение. При гомозиготных формах приходится периодически прибегать к переливаниям крови, чтобы поддерживать содержание гемоглобина не ниже 60—70 г/л, а еще лучше около 100 г/л. В связи с повторными переливаниями крови часто приходится иметь дело с посттрансфузионными осложнениями, прежде всего развитием вирусного гепатита, а позже вторичного гемохроматоза. Последний требует лечения специальными железосвязывающими препаратами (десфераль). В редких случаях (гиперспленизм, секвестрация крови в селезенке) показана спленэктомия. По показаниям при обострении инфекции проводят терапию антибиотиками, а также вводят γ-глобулин. Профилактика болезни связана с проведением медико-генетических консультаций, предупреждением браков между лицами — носителями гена талассемии.

α-Талассемия встречается реже, чем β-форма болезни. Она распространена в Юго-Восточной Азии, а также в Саудовской Аравии, Европе (Греция, Италия) и Китае. Нарушение синтеза α-цепей приводит к дефициту НвА (α2β2), НвА2 (α2δ2) и HвF (α2γ2), а избыток β- и γ-цепей — к синтезу аномальных гемоглобинов. Существуют разные степени тяжести α-талассемии, что связано, видимо, с мутацией или поражением от 1 до 4 генов, регулирующих синтез α-цепи.

Клиника этой формы анемии, как и β-талассемии, различна. Большая форма практически не совместима с жизнью и приводит к смерти вскоре после рождения или к мертворождению. Электрофорез обнаруживает преобладание патологического гемоглобина. Малая а-талассемия клинически протекает латентно, с незначительной анемией и микроцитозом.

В настоящее время появляется все больше данных, указывающих на определенную роль α-талассемии в развитии анемии, имеющей, видимо, более сложное происхождение (включая роль дефицита железа и паразитарных заболеваний). Так, в исследовании, посвященном механизму возникновения анемии у большинства жителей островов в юго-западной части Тихого океана, показана ошибочность представлений, связывающих ее с дефицитом железа и малярией. При более точном методе исследования ДНК выявлено значительное распространение α-талассемии, с которой и связано развитие микроцитарной анемии у жителей этих островов.



Добавить комментарий