Стенокардия

СтенокардияСтенокардия проявляется характерным болевым синдромом. Для диагноза заболевания большое значение имеет детальный расспрос больного; при этом желательно предоставить самому пациенту возможность описывать возникающие у него ощущения, не задавая вначале наводящих вопросов.

У больных типичной стенокардией в 80% случаев при коронарной ангиографии обнаруживают сужение 1—2 или даже 3 коронарных артерий на 50—75% и более. Однако выраженное сужение коронарных артерий в результате атеросклероза не всегда совпадает с наличием и тяжестью синдрома стенокардии. Наряду с бессимптомным течением коронарного атеросклероза часто имеют место типичные проявления этого заболевания. Атипичность болевого синдрома при заболевании коронарных артерий может касаться прежде всего его возникновения вне связи с физической нагрузкой. Приступы усиливаются в зимнее время, а также при жаркой погоде. Это особенно характерно для лиц умственного труда.

Помимо вышеописанной типичной иррадиации боли при стенокардии в левую руку и лопатку она может проводиться в правое плечо, спину, верхнюю часть живота, нижнюю челюсть. Боль при коронарной недостаточности может локализоваться только в зоне ее иррадиации.

Эквивалентом приступа стенокардии могут быть ощущение легкой тяжести за грудиной, стеснение, чувство нехватки воздуха, иногда чувство общего дискомфорта, проходящие в покое или после приема нитроглицерина. У некоторых больных стенокардические боли могут быть замаскированы при сочетании их с так называемыми кардиалгиями.

Учитывая частое атипичное течение заболевания при коронарном атеросклерозе, особое значение придается дополнительным методам исследования, прежде всего электрокардиографии. Приблизительно у половины больных стенозирующим коронаросклерозом с приступами стенокардии на ЭКГ в покое обнаруживают те или иные изменения. Чаще всего это снижение амплитуды зубца Т прежде всего в левых грудных отведениях, смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, реже — нарушение проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса или его ветвей. Однако у другой половины таких больных ЭКГ в покое и вне приступа остается в пределах нормы. Следует подчеркнуть, что описанные выше изменения не являются специфичными только для коронарного атеросклероза и могут встречаться при других заболеваниях. Для уточнения их генеза и связи с коронарной недостаточностью необходима в первую очередь динамическая регистрация ЭКГ, ее ухудшение в период учащения приступов стенокардии. Для подтверждения связи изменений ЭКГ с коронарной недостаточностью можно использовать ее регистрацию после приема нитроглицерина, при этом повторно записывать ЭКГ следует в тех отведениях, где наблюдались наиболее выраженные изменения, не снимая электродов. Наиболее доказательным признаком коронарной недостаточности является улучшение ЭКГ в период наибольшего учащения ритма, обусловленного приемом нитроглицерина (обычно через 2—3 мин после приема).

При нормальной ЭКГ для выявления скрыто протекающего коронарного атеросклероза особое значение придают ЭКГ — пробе с дозированной физической нагрузкой. Для этого используют велоэргометр или тредмил. Электрокардиограмму целесообразно записывать в 12 стандартных отведениях. В целях наибольшей безопасности проведения этой пробы нагрузку следует увеличивать ступенчато, доводя ее до субмаксимальной (75—80% от максимальной). При этом у 80% лиц с выраженным стенозированием коронарных артерий (сужение 75% просвета) проба бывает положительной, что оценивают по следующим критериям: 1) возникновение приступа стенокардии; 2) появление тяжелой одышки; 3) снижение артериального давления; 4) снижение сегмента ST “ишемического” типа на 1 мм и более; 5) подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Помимо пробы с дозированной физической нагрузкой, производимой на велоэргометре или тредмиле, для выявления ишемических изменений на ЭКГ может быть использована также запись ее в процессе мониторного наблюдения в палате или регистрации на магнитную ленту при свободном режиме больного. При этом возникновение приступа стенокардии в 80% случаев сопровождается появлением отчетливой динамики ST—Т.

В изучении ишемической болезни сердца большую роль сыграло применение метода коронарной ангиографии. При этом удается уточнить локализацию сужения, степень ее, подтвердить возможность спазма коронарных артерий как причину стенокардии. Однако ввиду его небезопасности в практической врачебной деятельности этот метод должен применяться по более строгим показаниям. Прежде всего коронарную ангиографию следует проводить у больных, у которых обсуждается вопрос об аортокоронарном шунтировании.

В 1959 г. Принцметал описал своеобразный вариант стенокардии, которая получила название вариантной стенокардии, или стенокардии Принцметала. При этом приступы стенокардии возникают обычно в покое, чаще ночью, нередко в одно и то же время суток. Стенокардия часто сочетается с различными аритмиями или нарушениями проводимости, на ЭКГ, как правило, отмечается смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии, реже — вниз. При этом могут наблюдаться серии приступов, следующих с короткими интервалами один за другим. Такие больные могут хорошо переносить физическую нагрузку, которую им приходится выполнять в течение суток. В основе приступов стенокардии Принцметала признается возникновение спазма коронарной артерии. Для уточнения диагноза этой патологии особое значение имеет мониторное электрокардиографическое наблюдение, поскольку проба с физической нагрузкой у таких больных оказывается, как правило, отрицательной. В настоящее время установлена возможность спазма коронарных артерий и на фоне коронарного атеросклероза.

Дифференциальный диагноз. Стенокардию приходится дифференцировать с большим числом разнообразных болезней, вызывающих появление боли в области сердца или в грудной клетке. Такой болевой синдром может быть обусловлен заболеваниями нервной системы, опорно-двигательного аппарата, диафрагмы, органов брюшной полости, прежде всего желудочно-кишечного тракта, легких и плевры и, наконец, другими заболеваниями самого сердца.

При всех этих заболеваниях боли отличаются от таковых при типичной стенокардии, носят характер кардиалгии. Учитывая частоту атипичного болевого синдрома при коронарной недостаточности, у каждого конкретного больного, предъявляющего жалобы на боли в сердце, необходимо установить их истинную природу.

Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз стенокардии с кардиалгиями в результате вегетативного невроза или так называемой нейроциркуляторной дистонии и реже истерии. У таких больных часто имеют место другие вегетативные нарушения, которые могут быть достаточно выражены. Эти больные составляют до половины лиц, обращающихся к врачу с жалобами на боль в прекардиальной области. У них часто выявляется неадэкватная озабоченность своим здоровьем, эмоциональная лабильность. При рассказе о своих ощущениях больной часто пользуется драматическими, явно преувеличенными определениями. Боль усиливается после эмоционального напряжения и при усталости. Этим болям обычно сопутствуют одышка с гипервентиляцией, сердцебиение, усталость, головная боль. При истерии, протекающей с кардиалгиями, обращает на себя внимание некоторая особенность поведения больного, а при объективном исследовании невропатологом выявляются объективные неврологические симптомы, характерные для этого заболевания (отсутствие глоточного рефлекса, снижение роговичного рефлекса, гипостезии и т. д.).

Боли в области сердца могут быть обусловлены заболеваниями периферической нервной системы в результате межреберного неврита при опоясывающем лишае. Поражение шейного и грудного отделов позвоночника с вторичным радикулитом иногда вызывает довольно резкую и интенсивную боль в грудной клетке, которая особеннo часто провоцируется некоторыми движениями шеи, спины, при перемене положения тела. Эти заболевания часто сопровождаются появлением болей по задней поверхности руки с вовлечением большого и указательного пальцев рук.

Своеобразные клинические проявления имеют место при поражении реберных хрящей — реберном хондрите (синдром Титце). В этом случае выявляется болезненная припухлость в области хрящей ребер там, где они прикрепляются к грудине (обычно это 3—4 ребра слева). Припухлость не распространяется на сочленение ребра с хрящем. Боли обычно иррадиируют по ходу ребра, иногда в шею, плечо, усиливаются при нагрузке. Патология достаточно отчетливо выявляется при обычном ощупывании этой области. На рентгенограммах иногда обнаруживаются неправильной формы пятнистость, кальцификация хряща, остеопороз прилежащего участка ребра или грудины. Течение этого заболевания обычно доброкачественное, длительностью 3—4 нед.

Диафрагмальные грыжи могут сопровождаться болями в грудной клетке, которые обычно бывают продолжительными, но могут возникать и виде коротких приступов, как при стенокардии. Для дифференциального диагноза имеет значение появление болей в связи с приемом пищи и переходом из вертикального положения в горизонтальное. Диафрагмальная грыжа нередко сопровождается диспепсическими явлениями, для ее обнаружения проводят рентгенологическое исследование в положении лежа, иногда с опущенным головным концом. В отдельных случаях для того, чтобы отличить эзофагит при диафрагмальной грыже от ишемической болезни, приходится проводить эзофагогастроскопию.

Стенокардитические боли иногда требуют дифференциации с болями, обусловленными поражением органов пищеварения. Кардиоспазм (ахалазия) пищевода может сопровождаться приступообразными болями, которые чаще локализуются в нижнем отделе грудины и не имеют типичной иррадиации; как и стенокардия, они могут прекращаться после приема нитроглицерина. Для этого заболевания более характерны нарушения глотания, иногда тошнота, изжога с усилением болей и других жалоб в период обострения болезни. Язвенная болезнь, хронический холецистит, дискинезия кишечника иногда тоже сопровождаются болями в нижней части грудной клетки. При этих заболеваниях симптомы преимущественно связаны с приемом пищи, а не с физическим усилием. Диагнозу помогает рентгенологическое исследование. Боли при этих заболеваниях уменьшаются при соблюдении диеты и соответствующей лекарственной терапии.

Боль в грудной клетке при заболеваниях плевры характеризуется их усилением при глубоком дыхании.

Боли в области сердца могут быть также обусловлены различными заболеваниями самого сердца. К ним относятся в первую очередь вегетативная и вегетативно-эндокринная миокардиодистрофии, миокардиты, перикардиты различной этиологии. Боли при этих заболеваниях в основном носят затяжной характер, имеются более стойкие изменения ЭКГ. Для отличия этой патологии от изменений в сердце в результате коронарной недостаточности имеет значение повторная регистрация ЭКГ после применения различных фармакологических средств (нитроглицерин, индерал и т. д.).



Добавить комментарий