Поражение миокарда при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердцаПроявлением ишемии миокарда являются не только ангинозные приступы, но и признаки поражения мышцы сердца. Сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца все чаще развивается и у больных, не имеющих в анамнезе стенокардии и инфаркта миокарда. У нас в стране поражение миокарда при ИБС традиционно носит название атеросклеротический «кардиосклероз». Тяжесть клинических проявлений зависит не столько от собственно склеротических изменений сердечной мышцы, сколько от наличия метаболических нарушений в миокардиальных волокнах вследствие их гипоксии. Помимо этого при коронарном атеросклерозе доказано и развитие гипертрофии сердечной мышцы как проявления компенсаторных процессов. Так, пропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки находят у 1/10 больных, страдавших ИБС. Сочетание ИБС и гипертрофии может быть обусловлено двумя факторами: 1) возникновением ИБС у больных гипертрофической кардиомиопатией (у части пациентов имелась аналогичная патология у родственников), 2) особенностями компенсаторной гипертрофии миокарда при ИБС вследствие выполнения межжелудочковой перегородкой усиленной работы при поражении свободной стенки желудочка.

Прогрессирование этой патологии приводит к тяжелой сердечной недостаточности или внезапной смерти. Развивается и прогрессирует застой крови по обоим кругам, возникают ритм галопа, относительная митральная недостаточность.

Иногда диагноз может быть уточнен лишь при углубленном обследовании или при динамическом наблюдении. Наличие в анамнезе хорошо документированного инфаркта миокарда делает диагноз атеросклеротического кардиосклероза весьма вероятным, далее при наличии выраженной дилатации камер сердца у лиц молодого или среднего возраста. Иногда кардиосклероз может развиваться и при легком и среднем стенозе коронарных артерий, при этом большее значение могут иметь другие факторы (например, злоупотребление алкоголем), а не ишемия, обусловленная атеросклерозом.

Клинический опыт показывает возможность повреждения миокарда при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий сердца, приближающегося к рестриктивной кардиомиопатии. При этом у больных при небольшом сердце возникают застой в основном по большому кругу, аритмии, гипотония. На ЭКГ снижен вольтаж QRS. На эхокардиограмме (эхоКГ) левый желудочек не расширен и не гипертрофирован, несколько увеличено левое предсердие, быстрое наполнение левого желудочка замедлено. В.основе этой патологии лежит снижение растяжимости миокарда, что нарушает активный процесс диастолического расслабления.

Ишемия миокарда может проявляться пролапсом митрального клапана с мало выраженным систолическим шумом на верхушке сердца. Митральная регургитация чаще возникает не вследствие пролапса клапана, а при дисфункции папиллярных мышц, дилатации желудочков или повреждения митрального клапана атеросклеротическим процессом.

Установлена роль нарушений сегментарной сократимости при ИБС («асинергия»). Для оценки этого феномена чаще всего используют двуплановую вентрикулографию и эхокардиографию. Выделяют следующие виды асинергии: гипокинезия (снижение сократимости сегментов), акинезия (отсутствие сократимости сегмента), дискинезия (парадоксальное систолическое выпячивание несокращающегося сегмента). При значительном распространении асинергии понижается ударный и минутный объем сердца. Нитроглицерин, принятый под язык, часто позволяет значительно улучшить сократимость гипокинетичных и акинетичных сегментов, что указывает на значение при этом функционального компонента, а не только наличие кардиосклероза.

Лечение сердечной недостаточности при ИБС проводится по общим правилам с применением прежде всего сердечных гликозидов и различных мочегонных. Применение нитратов целесообразно не только в связи с их благоприятным влиянием на ишемию миокарда и ее последствия, но и их эффектом как периферических ва-зодилататоров. Возможно использование у таких больных бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция (изоптин), кордарона.

Хирургическое лечение выраженной сердечной недостаточности у больных ИБС путем аортокоронарного шунтирования оказалось малоэффективным. Попытки пересадки сердца таким больным чаще заканчивались развитием и прогрессированием распространенного атероматозного процесса коронарных артерий с равномерным поражением их вплоть до мельчайших ветвей, без формирования бляшек, кальциноза, изъязвлений. В лечении тяжелой застойной сердечной недостаточности при ИБС придают большое значение продолжительному соблюдению постельного режима.

Большинство больных ИБС имеет нарушения ритма и проводимости сердца, которые нередко возникают до развития сердечной недостаточности. Частота и тяжесть желудочковых аритмий, регистрируемых при пробе с физической нагрузкой или амбулаторном мониторном наблюдении, хорошо коррелируют со степенью стенозирования коронарных артерий при коронарографии. Аритмии или нарушения проводимости у больных ИБС могут являться единственным симптомом болезни, не сопровождаясь стенокардией и инфарктом миокарда. Именно у таких больных внезапная смерть может быть в сущности первым и единственным проявлением ИБС. Учащение подобных случаев за последние десятилетия и даже годы делает необходимым более широкий охват диспансерным наблюдением лиц старше 40—50 лет для своевременного проведения первичной профилактики прогрессирования ИБС и возникновения инфаркта.



Добавить комментарий