Пищевая интоксикация

Пищевое отравлениеПрежде чем описывать клинику и лечение пищевой интоксикации, считаем необходимым отметить, что многие врачи нередко злоупотребляют диагнозом «пищевой интоксикации», особенно в летнее время, и всякое появление тошноты, рвоты и других диспептических расстройств стремятся объяснить употреблением недоброкачественных продуктов. Такого рода тенденции, безусловно, ошибочны и порой чреваты весьма печальными последствиями. Каждый больничный врач знает, что с диагнозом «пищевой интоксикации» направляются больные с самыми разнообразными, порой весьма тяжелыми острыми заболеваниями. Диагноз пищевой интоксикации может считаться безусловно обоснованным, если имеется массовое заболевание питавшихся в столовой, буфете или ресторане, а также при заболевании всех или многих членов семьи. В тех же случаях, когда явления гастроэнтерита появляются как спорадическое, одиночное заболевание, прежде чем устанавливать диагноз пищевой интоксикации, необходимо исключить все возможности, способные симулировать последнюю.

Приводим примеры.

Больной 72 лет дома за обедом поел свежей рыбы. Спустя 2 часа у него появились сильные боли в эпигастральной области и обильная повторная рвота. Жена больного оставалась абсолютно здоровой. Ввиду неослабевающих болей, продолжающейся рвоты и общего тяжелого состояния, больной был направлен в клинику с диагнозом «пищевой интоксикации». Во время пребывания в клинике, помимо резких болей под ложечкой и повторной рвоты, у него стало отмечаться прогрессирующее падение пульса и аритмия. К вечеру того же дня больной скончался. На секции был установлен обширный инфаркт миокарда левого желудочка.

Больной 58 лет после съеденной за ужином колбасы стал чувствовать тошноту и тупые боли в животе. На утро у него появилась повторная рвота, боли в животе усилились и приобрели схваткообразный характер. Ввиду тяжелого общего состояния больной был направлен в терапевтическую клинику с диагнозом «пищевая интоксикация». Первые два дня больной чувствовал себя более или менее удовлетворительно, вставал с постели, но по временам ощущал резкие схваткообразные боли, рвота также продолжалась. Во время болевых приступов можно было отметить усиленную перистальтику кишок и громкое урчание. На 4-й день пребывания в клинике у больного появилась фекалоидная рвота и была обнаружена ущемленная паховая грыжа, ввиду чего он был подвергнут срочной операции. На операции были обнаружены обширные спайки, в результате которых петли кишок на протяжении 20 см плотно спаялись, образовав подобие двустволки с частичной непроходимостью кишечника. Во время усиленной перистальтики петля кишки ущемилась в грыжевом кольце, в результате чего к имевшейся частичной непроходимости кишечника присоединилось ущемление грыжи. Через 2 дня после операции больной погиб от обширной послеоперационной пневмонии. Перитонита на секции обнаружено не было.

Приведенные наблюдения и многочисленные аналогичные примеры, имеющиеся на памяти у каждого врача, показывают, что под диагнозом «пищевая интоксикация» могут протекать самые различные заболевания, начиная от грудной жабы, инфаркта миокарда и кончая холециститом, почечной или печеночной коликой, острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, перитонитом, внематочной беременностью и даже приступами малярии.

Все это заставляет врача быть весьма осторожным при диагностике пищевой интоксикации и не злоупотреблять последней, тем более, что такого рода диагнозы могут усыплять врачебную бдительность и давать повод к ошибкам.

Как известно, пищевая интоксикация вызывается инфекцией, а не интоксикацией, как предполагалось раньше, и обусловливается заражением пищевых продуктов бактериями группы сальмонелл, особенно палочками Gartner, паратифа В2, Breslau. Безусловно, не исключена возможность, что в развитии интоксикации участвуют продукты разложения мяса и, в частности, птомаины, но их значение, несомненно, значительно меньше, чем значение инфекции. При профилактике пищевой интоксикации следует помнить, что заражение мяса может произойти еще при жизни убойного скота, а также при антисанитарном его хранении. Для развития токсикоинфекции, кроме того, большое значение имеет кулинарная обработка мясных продуктов, так как заболевание обусловливается лишь наличием живых бактерий, а также хранение готовых холодных блюд, особенно салатов, винегретов и т. д., которые могут быть загрязнены при стоянии.

Сравнительно недавно было выяснено, что в возникновении пищевых отравлений значительная роль принадлежит стафиллококкам, живущим и размножающимся в молоке и молочных продуктах.

Пищевая интоксикация, вызываемая стафилококками, зависит от способности последних вырабатывать стафилотоксин; таким образом, пищевое отравление, вызываемое стафилококками, наподобие ботулизма, является токсикозом. В эпидемиологическом и диагностическом отношении важно иметь в виду, что возникновение пищевых отравлений в значительной степени обусловливается состоянием макроорганизма и далеко не все инфицированные люди заболевают; так, например, Ауманн (Aumann, 1927) описывает эпидемию пищевой интоксикации у солдат, где из 150 человек, евших зараженное мясо, заболели только 76, из которых 1 умер. Из этого следует, что если, с одной стороны, диагноз пищевой интоксикации особенно убедителен при массовости заболевания, то, с другой стороны, при единичном заболевании отвергать его категорически нельзя.

Пищевая интоксикация может протекать в виде острого гастроэнтерита, в виде холероподобного заболевания и в виде тифозной формы, причем первая форма представляется наиболее частой.

Пищевая интоксикация в форме острого гастроэнтерита всегда развивается весьма быстро, спустя 2—48 часов после употребления зараженного мяса, но чаще через 12—18 часов.

Одним из первых симптомов интоксикации является повышение температуры, быстро поднимающейся до 38—38,5°, а иногда и выше, нередко с выраженным ознобом. Реже температура остается нормальной или поднимается до субфебрильных цифр. Температура обычно держится не более 1—2 дней, а затем быстро спадает, нередко до субнормальных цифр. Одновременно с повышением температуры можно отметить учащение пульса до 120—160 ударов в минуту, а иногда наряду с этим уменьшение его наполнения, что в тяжелых случаях может привести к сосудистому коллапсу и острой недостаточности кровообращения. Основными симптомами являются желудочно-кишечные расстройства в виде боли под ложечкой, тошноты, рвоты, отвращения к пище и поноса, причем рвота может держаться сравнительно долго, даже после полного опорожнения желудка, особенно в тяжелых случаях, когда она обусловлена мозговыми расстройствами. Нередко к этим явлениям присоединяются гриппозные симптомы в виде гиперемии лица, конъюнктивита, фарингита, бронхита. Со стороны живота, помимо болезненности, можно отметить его западание, напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность при давлении в области желчного пузыря и печени, которая, однако, как правило, не увеличивается; наоборот, селезенка часто уже со 2-го дня прощупывается отчетливо. Нередко у больных можно отметить легкую или более отчетливую иктеричность, а иногда крапивницу и розеолезную высыпь. Ввиду больших потерь жидкости со рвотой и поносом у больных появляется сильная жажда и выраженная олигурия с высоким удельным весом мочи и альбуминурией. В единичных случаях даже могут развиться явления острого нефрита. Лейкоцитоз и лейкоцитарная формула остаются нормальными. Со стороны нервной системы наблюдаются головные боли, бессонница, беспокойство, боли в конечностях, а иногда судороги и даже кома; последние — особенно в тех случаях, когда явления интоксикации доминируют над инфекцией.

При холероподобной форме, когда интоксикация достигает наибольшей интенсивности, наблюдается чрезвычайно бурное начало с грозными токсическими явлениями: рвотой, частым водянистым стулом, резчайшей слабостью, сосудистым коллапсом, болями в икрах, задержкой мочи, похолоданием конечностей, западанием глаз и интенсивным ознобом с нарастанием недостаточности кровообращения и отеком легких. Больные нередко погибают уже в первые 24 часа.

Стафилококковые отравления отличаются коротким инкубационным периодом, длящимся зачастую около 2 часов и не превышающим 6 часов. Они появляются после употребления загрязненного молока, крема, пирожных, мороженого и т. п. Заражение молочных продуктов чаще всего происходит при появлении панарициев и других гнойных заболеваний рук у персонала, изготовляющего кремы, пирожные, мороженое и другие пищевые продукты. Заболевание характеризуется сильной тошнотой, рвотой, поносом, болью в подложечной области, а иногда судорогами в ногах. Температура остается нормальной или даже падает до субнормальных цифр; кроме того, для стафилококковых интоксикаций особенно характерна резкая слабость, доходящая иногда до полной прострации.

Тифозные формы пищевой интоксикации начинаются или в виде острого лихорадочного заболевания, во всех отношениях сходного с брюшным тифом, или в виде острого гастроэнтерита, а затем, проделав стадию гастроэнтерита, приобретают черты тифоподобного заболевания. Явления гастроэнтерита при этом обычно бывают выражены нерезко, и они быстро исчезают. В дальнейшем наряду с головными болями, общим недомоганием и повышением температуры до 39—40°, отмечается увеличение селезенки, розеолезная высыпь, жидкий стул до 3—4 раз в сутки. Заболевание может затягиваться па 2—3 недели, а затем наступает выздоровление.

При дифференциации пищевой интоксикации от многочисленных сходных состояний большое значение имеет анамнез, дающий иногда ключ к выяснению сущности заболевания, — наличие аналогичных явлений в прошлом и перенесенные ранее заболевания. Отыскивая источник заболевания, следует иметь в виду, что пищевая интоксикация может развиться не только от употребления недоброкачественного мяса, но и от рыбы, консервов, студня, молока, творога и даже картофеля, особенно картофельных салатов и винегретов. Кроме того, тяжелая интоксикация может развиться от употребления ядовитых грибов. При отравлении грибами, помимо резких желудочно-кишечных расстройств, особенно выраженных при отравлении белой поганкой, наблюдаются нервные расстройства (при отравлении мухоморами) в виде бреда, галлюцинаций и явления гемолиза (при употреблении строчков, весьма похожих по внешнему виду на сморчков). В последнем случае, т. е. через 6—12 часов после употребления в пищу строчков, помимо острого гастроэнтерита, появляется желтуха, увеличение печени, гемоглобинемия, анемия, гемоглобинурия и гематурия. Летальность особенно велика при отравлении белой поганкой (до 60%).

В качестве примера значения анамнеза для правильной диагностики приводим следующее наблюдение.

Весьма ожирелая женщина 58 лет была доставлена в клинику с диагнозом «пищевая интоксикация», с болями в подложечной области, повторной рвотой и двукратным жидким стулом, появившимися после съеденных больной жирных мясных щей и жареного картофеля. Из анамнеза удалось выяснить, что аналогичные явления у нее бывали и раньше и сопровождались, как и в данном случае, повышением температуры. Никто из членов семьи, обедавших вместе с больной, не заболел. При обследовании больной наряду с разлитой болезненностью в верхних отделах живота отмечалась более резкая болезненность в области желчного пузыря и небольшое напряжение мышц там же. На основании этих данных диагноз пищевой интоксикации был отвергнут и поставлен диагноз обострения хронического холецистита, что и было в дальнейшем всецело подтверждено клиническими и лабораторными данными.

Принцип лечения острой пищевой интоксикации базируется на следующих положениях: необходимо очистить желудок и кишечник от инфекционных начал и токсинов, поддержать деятельность сердца и восстановить запасы жидкости, в организме заболевшего, растраченные им вследствие рвоты и поноса. Первое достигается тщательным промыванием желудка и назначением сильных слабительных, особенно английской или глауберовой соли по 20,0—25,0 на прием. Промывание желудка желательно проделать возможно раньше, но и более позднее промывание имеет значение, так как известно, что через желудок могут выделяться токсины, уже всосавшиеся в кровь. Нужно избегать так называемых «малых» промываний желудка, т. е. вызывания искусственной рвоты после обильного питья воды, а всегда применять желудочный зонд, так как «малые» промывания иногда не достигают желаемой цели. Малые промывания можно делать только в крайних случаях, при отсутствии зонда. Для очищения кишечника можно было бы рекомендовать трансдуоденальное промывание, но, к сожалению, его не всегда можно производить из-за наличия рвоты и общей тяжести заболевания. После промывания желудка и назначения слабительных больной должен быть уложен в постель, ему назначаются грелки и строгая диета. В первый день можно рекомендовать полное воздержание от пищи или питье горячего сладкого чая, в дальнейшем можно назначить бульон, кисель, жидкие каши, сухари и т. п. В громадном большинстве случаев уже на 2—3-й день болезни наступает значительное улучшение, и больным можно расширять диету. В настоящее время, как известно, при лечении дизентерии большой и вполне заслуженной популярностью пользуется бактериофаг. Контрольные наблюдения показали, что дизентерийный бактериофаг оказывает благотворное действие не только при дизентерии, но и при других формах острого энтероколита. Нам приходилось видеть весьма благоприятные результаты от применения бактериофага при пищевой интоксикации, особенно там, где явления энтероколита выступали на передний план; возможно все же, что и в этих случаях имела место острая дизентерия, так как при последней нередко наблюдаются тошнота, рвота и другие диспептические расстройства, свойственные острому гастриту.

Бактериофаг применяется в количестве 20—25 мл с содовой водой натощак 1—2 дня подряд. В тяжелых случаях бактериофаг можно применить сразу же, независимо от того, принимал ли пищу больной или нет, а на другой день натощак повторить введение бактериофага. При выраженном энтероколите показаны сульфаниламидные препараты, особенно сульфазол и норсульфазол по 1,0 5—6 раз вдень до падения температуры, а затем по 1,0 3—4 раза в течение 3—4 дней, а также синтомицин и левомицитин (по 0,3— 0,5 3—4 раза в день).

В тех случаях, когда наблюдается резкое учащение и падение пульса и можно ожидать развития коллапса, необходимо применить быстродействующие средства, в частности камфору, кофеин, коргликон и строфантин, в количестве 0,25—0,5 мл вместе с глюкозой в вену.

Как уже указывалось, рвота и понос могут повлечь за собой значительное обезвоживание организма и наряду с расстройством межуточного обмена вызвать затруднение циркуляции от сгущения крови, повышение концентрации токсинов и резкое снижение диуреза с замедлением их выделения. Все это показывает, что пополнение водных запасов имеет существенное значение при лечении пищевой интоксикации. Это достигается обильным питьем, особенно горячего сладкого чая, а также воды или морса. В тех случаях, когда рвота упорно продолжается и имеется понос, необходимо парентеральное введение жидкости в виде внутривенных или подкожных вливаний физиологического раствора или раствора глюкозы. Введение глюкозы особенно показано ввиду того, что у подобного рода больных может развиться кетоз как следствие голодания и грубого расстройства межуточного обмена. Обычно применяют 20—40% раствор глюкозы для внутривенного вливания в количестве 20—50 мл 1—3 раза в день и 5% раствор глюкозы для капельных внутривенных или подкожных вливаний по 500—1000 мл 2 раза в день.

Помимо этого, больным с пищевой интоксикацией показаны согревающий компресс на живот для уменьшения боли, горячие грелки к ногам и вообще согревание тела, а также средства от тошноты, как, например, T-ra Menthae, Anaesthesinum (no 0,3—0,5 3 раза в день). При резких болях в животе и тенезмах назначают белладонну и папаверин в обычных дозах и микроклизмы из антипирина (по 0,5—1,0 в 5—10 мл воды). Микроклизмы делаются следующим образом: 0,5—1,0 антипирина растворяются в 5—10 мл воды, раствор набирается в шприц и вводится в прямую кишку при помощи резинового катетера, как можно глубже; при этом получается весьма положительный эффект. К сожалению, повторные клизмы действуют значительно слабее.



Добавить комментарий