Пиелонефрит

ПиелонефритИнфекция мочевых путей относится к числу наиболее распространенных заболеваний инфекционного происхождения. При этом уточнение локализации инфекционного поражения и его распространенности не всегда оказывается возможным. Наибольшее клиническое значение имеет поражение почечных лоханок с распространением воспалительного процесса на интерстициальную ткань почек — пиелонефрит. При этом прогрессирование заболевания часто осложняется артериальной гипертензией с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Инфекция мочевых путей чаще наблюдается у женщин, особенно в период беременности, у пожилых лиц, а также при структурных изменениях мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи, рефлюксом мочи из пузыря, особенно после проведения инструментального урологического обследования.

Благоприятствуют развитию мочевой инфекции некоторые заболевания, такие как сахарный диабет, подагра, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз и часто встречающаяся в некоторых странах жаркого климата серповидно-клеточная анемия. Особого внимания заслуживает диабет, при котором обострение мочевой инфекции может спровоцировать кому.

В патогенезе мочевой инфекции большую роль играет распространение бактерий восходящим путем из уретры или гематогенно. Поражение мочевыводящих путей бывает обусловлено разнообразными бактериями, особенно грамотрицательными. Наибольшее значение имеют Escherichia coli, а также Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas. Грамположительные кокки играют меньшую роль в возникновении мочевых инфекций. Энтерококк и золотистый стафилококк чаще осложняют течение мочекаменной болезни. Эпидермальный стафилококк является важным этиологическим фактором инфекции мочевых путей у молодых женщин. У многих женщин с дизурией и другими симптомами мочевой инфекции уточнить этиологический фактор не удается. При этом не исключается определенная роль вирусной инфекции.

Бактерии, вызывающие мочевую инфекцию, чаще всего удается обнаружить на коже промежности, а также в кале. Травма уретры (например, у женщин) при половых сношениях позволяет этим бактериям достичь мочевого пузыря. Регулярное полное опорожнение мочевого пузыря является важным защитным механизмом. При задержке мочи облегчается поражение слизистой, что способствует размножению бактерий и распространению инфекции. У мужчин очагом первичной инфекции может служить предстательная железа, которая помимо этого приводит к обструкции мочевых путей и нарушению оттока мочи. При этом ускоряется размножение бактерий, и инфекционный процесс может охватить мочевой пузырь или распространиться на вышерасположенные отделы мочевых путей вплоть до почек. Значимость конкретных местных факторов в развитии инфекционного воспалительного процесса в мочевых путях остается неясной. Видимо, имеет место ослабление местной защиты в результате снижения синтеза антител, а также усиление адгезии бактерии к клеткам эпителия мочевых путей. В норме рост бактерий в мочевых путях подавляется благодаря антибактериальным свойствам мочи (в частности, вследствие ее высокой осмолярности). В мочевом пузыре защитную роль осуществляют также полиморфно-ядерные лейкоциты, В целом лишь у половины больных с бактериурией развивается серьезное поражение в виде пиелонефрита. Гематогенный пиелонефрит обнаруживается у ослабленных больных с хроническим заболеванием, особенно у получающих иммунодепрессанты.

Клиника. Проявления мочевой инфекции и ее обострений могут быть неспецифичными и часто не позволяют уверенно судить о точной локализации процесса. Частыми общими проявлениями мочевой инфекции являются лихорадка с ознобами, боль в поясничной области и иногда в животе в связи с острым пиелитом или пиелонефритом. Могут быть субфебрилитет, дизурические явления, боли в нижней части живота в связи с циститом. Эти симптомы могут сочетаться в различных вариантах. Острый пиелонефрит часто сопровождается напряжением мышц при пальпации болезненных участков в области костовертебрального угла или в боковых отделах эпигастрия. В случаях с выраженными клиническими проявлениями мочевой инфекции бактериурия обычно увеличена, и поэтому ее количественной оценке придается большое значение в диагностике и оценке течения заболевания. В связи с этим важно перед началом терапии произвести повторно бактериологическое исследование мочи. Диагностическое значение имеет бактериурия при содержании в 1 мл мочи более 100 000 бактерий. Характерны в крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, в моче — увеличение числа лейкоцитов и высокая бактериурия. Гематурия может быть в самый острый период инфекции. Если она сохраняется при снижении лихорадки и уменьшении выраженности других симптомов, необходимо обследовать больного для исключения в почке камня, опухоли или туберкулеза. Проявления острого пиелонефрита в течение нескольких дней уменьшаются, особенно при проведении адекватной антибактериальной терапии. Однако лейкоцитурия и бактериурия могут сохраняться при устранении других проявлений.

Лечение острых мочевых инфекций требует по возможности устранения оперативным путем факторов, способствующих нарушению оттока мочи. Посев мочи позволяет уточнить характер инфекции, ее чувствительность к антибактериальным средствам. Для большинства больных с впервые возникшим острым пиелонефритом, вызванным чаще всего кишечной палочкой, рекомендуется 7—10-дневный курс лечения ампициллином или цепорином внутримышечно в дозе 4 г/сут. При ведущем поражении дистальных отделов мочевыводящих путей возможно вместо этого применение фурадонина или неграма. При инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями, необходимо включение в терапию аминогликозидов, например гентамицина в дозе 160 мг/сут. К сожалению, хороший непосредственный результат терапии не гарантирует от рецидивов инфекций или реинфекций другими бактериями. При этом обычно требуется более продолжительная терапия и обследование для исключения мочекаменной болезни.



Добавить комментарий