Пернициозная анемия

Витамин B12Пернициозная анемия, связанная с дефицитом витамина В12, обусловлена снижением его всасывания слизистой желудка. Одновременно имеют место аутоиммунное поражение и наследственная предрасположенность. При этом имеется атрофия слизистой желудка с ахлоргидрией и нарушением секреции внутреннего фактора. Указаниями на аутоиммунную природу заболевания являются следующие факторы: 1) нахождение аутоантител к цитоплазме париетальных клеток слизистой желудка в сыворотке 90% больных и лишь у 10% лиц того же возраста, страдающих атрофическим гастритом; 2) выявление антител, связывающихся с внутренним фактором или комплексом внутренний фактор+витамин B12; 3) сочетание названной анемии с тиреотоксикозом, гипотиреозом и тиреоидитом Хашимото, т. е. с заболеваниями, обусловленными участием аутоиммунного механизма, причем одновременно часто появляются и аутоантитела к тиреоглобулину, лимфоцитотоксины и ревматоидный фактор. Нередки случаи сочетания пернициозной анемии с болезнью Аддисона и гипопаратиреозом; 4) обратное развитие признаков болезни под влиянием глюкокортикоидов.

Клинические проявления дефицита витамина B12 выражаются прежде всего в виде неспецифических проявлений мегалобластической анемии: глоссита, падения веса, неврологических расстройств, положительной реакции на введение витамина B12 при исходном низком его содержании в сыворотке.

Характерные неврологические расстройства проявляются симметричными парестезиями в ногах и пальцах рук, нарушением вибрационной и проприорецепции, прогрессирующей спастической атаксией в результате дегенеративных изменений дорзальных и латеральных столбов спинного мозга. Прогрессирование этих расстройств носит хронический характер. Первоначально изменения в спинном мозге выражаются в набухании отдельных миелиновых волокон. Позднее образуются крупные очаги поражения. Признаки поражения головного мозга определяются на электроэнцефалограмме, а также в виде раздражительности, сонливости, изменений вкуса, восприятия запахов, зрения. Возможны изменения психики и интеллекта. У курильщиков отмечают амблиопию, что связывают с тенденцией цианидов табака превращать вводимый коэнзим витамина В12 в метаболически инертный цианкобаламин. Неврологические расстройства могут прогрессировать и при отсутствии лабораторных указаний на мегалобластическую анемию. В основе их — демиелинизация, которая может быть связана с нарушением синтеза миелина или патологической деструкцией.

Основные клинические проявления мегалобластической анемии любого происхождения однотипны и зависят от ее выраженности. Анемия обычно развивается довольно медленно и может быть малосимптомной, пока не снизится существенно гематокрит. При этом клинические симптомы анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, сердцебиения, одышка при движении. Изредка развивается более выраженное поражение сердечной мышцы с различными изменениями на ЭКГ, прежде всего реполяризации, расширением камер сердца вплоть до развития застойной сердечной недостаточности. Больные бледны, субиктеричны, лицо одутловатое. Иногда определяется субфебрильная температура. Желудочная секреция у большинства больных с дефицитом витамина В12 резко снижена. При гастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки, которая подтверждается гистологически.

Дефицит фолиевой кислоты с мегалобластозом в условиях тропиков чаще всего возникает в результате заболевания спру. Тропическое спру — заболевание не вполне ясного происхождения, характеризующееся нарушением всасывания в тонком кишечнике. Эта патология встречается в странах Южной Азии и чаще в Индии, в том числе у прибывших из другой местности. Симптомы заболевания часто сохраняются после возвращения больных в зону умеренного климата. Важным признаком заболевания, отличающим его от нетропического спру, является хороший терапевтический эффект фолиевой кислоты. Предполагают роль неизученного инфекционного фактора, ведущего к нарушению всасывания фолатов в тонкой кишке. Это частично подтверждается терапевтическим эффектом антибиотиков широкого спектра действия.

Клинические проявления тропического спру связаны с нарушением всасывания жиров и углеводов (оценивается по d-ксилозе), диареей, гипоальбуминемией, гипокальциемией, дефицитом фолиевой кислоты и часто витамина В12 и морфологическими изменениями слизистой тонкой кишки. Недостаток фолиевой кислоты характеризуется мегалобластической анемией, глосситом, а также хорошим терапевтическим эффектом этого витамина.

Лабораторная диагностика мегалобластической анемии имеет решающее значение. Макроцитоз — основной признак мегалобластической анемии и может быть наиболее ранним ключевым проявлением, предшествующим развитию собственно анемии и других симптомов витаминной недостаточности. Однако склонность к макроцитозу может встречаться при заболеваниях печени, опухолях, алкоголизме, лекарственных поражениях, гипотиреозе, а также в отдельных случаях при анемиях другого происхождения (апластической, гемолитической, сидеробластной). Макроцитоз периферической крови оценивается по так называемому цветовому показателю (при его величине выше 1,1) или по среднему диаметру или объему эритроцитов (последний может быть более 96рм3, а при выраженном макроцитозе — более 110 μм3). При этом выраженность макроцитоза не является решающей для диагноза. Для макроцитов при описываемых витаминодефицитах характерны овальная форма и отсутствие бледности в центре, анизоцитоз и пойкилоцитоз, фрагментированные формы. В мазке крови находят также тельца Жолли (остатки ядра). Характерны гиперсегментация нейтрофилов, сниженное или нормальное содержание ретикулоцитов, у многих больных снижено число тромбоцитов. В костном мозге обнаруживают мегалобласты. Клетки миелоидного ряда обычно увеличены, имеются гигантские метамиелоциты, эритроидная гиперплазия. Встречается умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, что связано с внутрикостно-мозговым распадом эритрокариоцитов.

В настоящее время используют также прямые методы определения содержания фолиевой кислоты и витамина В)2 в сыворотке, в частности радиоиммунный. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке в норме составляет 6—20 нг/мл. При дефиците фолиевой кислоты она ниже 4 нг/мл. При этом содержание фолиевой кислоты в сыворотке может быть ложно нормальным или высоким при гемолизе в пробе крови, при сопутствующем дефиците витамина В12. Содержание в сыворотке витамина B12 может быть ложно низким при недостатке фолиевой кислоты, беременности, вегетарианской диете и ложнонормальным или высоким после парентерального введения его в организм, при хроническом миелолейкозе, эритремии, ингаляции окислов азота. Содержание витамина B12 в сыворотке в норме составляет 150—850 пг/мл, при наличии клинических признаков болезни 80—100 пг/мл. При выраженном дефиците витамина В12 нарушается распад жирных кислот, в крови и моче накапливается метилмалоновая кислота, которую можно оценить количественно.

Для диагностики используется так называемый тест Шиллинга, который позволяет не только диагностировать дефицит В12, но и уточнить механизм нарушения всасывания. При этом больному дают меченый витамин В12, а затем вводят 1000 мкг нерадиоактивного B12. В норме более 10% радиоактивного витамина должно выделиться с мочой. При нарушении всасывания В12 радиоактивность в моче может отсутствовать, что может быть связано с изменением секреции внутреннего фактора или кишечного всасывания витамина. При этом прием внутрь концентрата внутреннего фактора с витамином В12 может привести к улучшению всасывания, нарушенного в результате патологии желудка.

Реакция на введение витамина В12 является важным диагностическим тестом. Через 8—12 ч в стернальном пунктате отмечают переход от мегалобластического к эритробластическому кроветворению. Но особенно существенное значение имеет значительное нарастание ретикулоцитоза, которое начинается на 3—5-й день лечения и достигает пика на 4—10-й день. Выраженность ретикулоцитарного криза приблизительно пропорциональна тяжести анемии. У больных с дефицитом В12 уменьшаются увеличенные показатели билирубина и железа.

Лечение. Терапия мегалобластической анемии состоит в лечении основного заболевания и возмещении дефицита указанных витаминов. Болезнь чаще всего прогрессирует медленно и поэтому субъективно переносится неплохо даже при выраженных изменениях. Введение витаминов в адекватных дозах быстро приводит к значительному улучшению.

Для коррекции дефицита В12 вводится цинкобаламин в дозе до 500 мкг в сутки внутримышечно в течение 2—4 нед с последующим уменьшением дозы и переходом на поддерживающее лечение. Полное восстановление показателей крови происходит через 1,5—2 мес, а ликвидация неврологических нарушений — в течение полугода. Более эффективен гидроксикобаламин, который вводится в меньших дозах и с более быстрым переходом на поддерживающую терапию. Лечение препаратами В12 внутрь не проводится. Чаще (прежде всего при пернициозной анемии) поддерживающая терапия должна осуществляться пожизненно, о чем следует уведомить больных. Гемотрансфузии этим больным обычно не проводятся в связи с опасностью отека легких. Более желательно при этом введение эритроцитарной массы. При адекватной разнообразной диете нет необходимости в дополнительном приеме фолиевой и аскорбиновой кислот. Также не желательно лечение комбинированными препаратами, содержащими различные антианемические вещества.

Фолиевая кислота хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому достаточно вводить больным внутрь 5—10 мг препарата в сутки. Одновременно решаются вопросы лечения основного заболевания, вызвавшего дефицит фолиевой кислоты. Профилактика фолиеводефицитной анемии должна проводиться у беременных, страдающих различными формами гемолитических анемий.



Добавить комментарий