Острый перикардит

ПерикардитСреди болезней перикарда главную роль играют воспалительные поражения — перикардиты разного происхождения.

Перикардиты проявляются в одной из трех клинических форм: острый, сухой, или выпотной, перикардит; хронический выпотной перикардит (возможно, с тампонадой сердца) и констриктивный перикардит. При этом в начале воспалительного процесса может быть сухой перикардит, затем возникает выпот в перикардиальной полости, а позже — констрикция. Острый перикардит развивается в результате воздействия различных инфекционных (вирусы, туберкулезная палочка и другие бактерии), паразитарных, физических и иных факторов, а также при ревматизме, других заболеваниях соединительной ткани, может быть идиопатическим и неспецифическим.

Важнейшим признаком острого сухого перикардита является загрудинная боль, обычно острая, режущая, но она может быть и тупой, давящей. Боль часто иррадиирует в левую надключичную область, шею, плечи. При глубоком дыхании, повороте туловища, кашле, в положении на спине и левом боку боль усиливается и облегчается сидя и при наклоне вперед. Обычно имеют место также повышение температуры, общая слабость, утомляемость, миалгии.

Шум трения перикарда — наиболее важный объективный признак болезни. Иногда он определяется только при тщательном выслушивании, плотном прикладывании стетоскопа к грудной клетке и в положении больного лежа на животе, в состоянии глубокого выдоха. Трение перикарда может исчезнуть через несколько часов после его появления. Часто шум состоит из двух и даже трех компонентов, выслушиваясь как в систолу, так и диастолу.

На ЭКГ обнаруживают повышение сегмента ST в 2—3 стандартных отведениях, особенно V 2-6 , без существенных изменений комплекса QRS. По стихании острых явлений сегмент ST возвращается к изолинии с появлением небольшого отрицательного зубца Т. При появлении выпота уменьшается вольтаж комплекса QRS. Изменения электрокардиограммы связаны с поражением субэпикардиального миокарда (сам перикард электрически не активен). Острый перикардит часто сопровождается экстрасистолией, мерцанием предсердий и другими аритмиями.

В крови находят лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Рентгенологически обнаруживают небольшое увеличение сердца в размерах, иногда — признаки плеврального выпота. Эхокардиограмма может обнаружить утолщение перикарда или небольшое количество жидкости в перикардиальной полости (в норме ее содержится 25—35 мл).

Затруднение при диагностике острого перикардита часто зависит от неправильной трактовки болей в области сердца. Могут возникнуть подозрения на наличие острого инфаркта миокарда, плеврита, сопровождающего пневмонию или эмболию сосудов легких, расслаивающей аневризмы аорты, пневмоторакс, заболевания органов брюшной полости (острый холецистит, инфаркт селезенки). При дифференциальной диагностике острого перикардита с инфарктом миокарда важно иметь в виду быстрое повышение температуры при перикардите, а также характерную динамику ЭКГ и более существенное повышение кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови при инфаркте. Боль при расслаивающей аневризме более выраженная, упорная и не имеет характерной для перикардита иррадиации. Плевропневмония и пневмоторакс имеют характерные объективные признаки, которые могут быть обнаружены при более тщательном обследовании физическими методами.

Воспаление в перикарде может сопровождаться увеличением полости сердечной сумки жидкости сверх обычных 25—35 мл. Накопление жидкости может произойти очень быстро, а иногда и постепенно. Влияние перикардиального выпота на кровообращение зависит в наибольшей степени от скорости его накопления. Быстрое накопление жидкости в количестве нескольких сот миллилитров может привести к выраженным расстройствам, тогда как медленное, постепенное ее увеличение до нескольких литров иногда не дает ярко выраженных проявлений. Перикардиальный выпот затрудняет адекватное наполнение кровью сердечных камер. При этом нарушается также приток крови, которая накапливается в периферических венах и печени.

Клинически быстрое накопление выпота сопровождается появлением одышки, тахикардии, расширением яремных вен, которые не уменьшаются в размерах на вдохе, цианозом, иногда — временным нарушением сознания. Сердечная тупость увеличена. Верхушечный толчок не определяется, тоны становятся более глухими, шум трения перикарда исчезает. Накопление большого выпота может привести к тампонаде сердца. Для нее характерны значительное повышение венозного давления, снижение артериального давления, ослабление сердечных тонов, тахикардия и так называемый парадоксальный пульс.

Парадоксальный пульс связан со снижением на вдохе систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. При отсутствии перикардиального выпота на вдохе повышение венозного возврата к правому желудочку и некоторое депонирование крови в легочном сосудистом русле приводят лишь к небольшому понижению выброса крови из левого желудочка. Это сопровождается незначительным снижением артериального давления. У больных с большим перикардиальным выпотом инспираторное повышение количества крови в правом сердце часто сопровождается уменьшением объема левого желудочка. Одновременно депонирование крови в легких приводит к уменьшению ее притока к левому сердцу и дальнейшему снижению объема левого желудочка. Парадоксальный пульс определяется как отчетливое инспираторное снижение его амплитуды, лучше всего оцениваемое при пальпации сонной или бедренной артерии. В некоторых случаях пульс исчезает на вдохе, что указывает на тампонаду сердца с уменьшением внутрисосудистого объёма крови.

На электрокардиограмме при большом выпоте обнаруживают снижение вольтажа, подъем сегмента ST, часто с сопутствующей инверсией зубца Т. Характерной признается так называемая электрическая альтернация. При этом каждый второй, третий или четвертый комплекс отличается по форме от остальных комплексов. Рентгенологически в острую фазу перикардита при быстром накоплении жидкости чаще всего тень сердца резко увеличивается, левый контур его как бы выпрямляется. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация. Достоверная диагностика перикардиального выпота при рентгеновском исследовании может быть достигнута использованием одновременно ангиокардиографии.

Эхокардиография стала надежным методом диагностики перикардиального выпота. Она позволяет четко дифференцировать перикардиальный выпот от констриктивного перикардита и поражения сердечной мышцы. При тампонаде сердца возможно даже определить количество выпота.

Характеристика перикардиальной жидкости имеет определенное значение для уточнения этиологии болезни. Геморрагический экссудат обнаруживают при опухолях, а также туберкулезном и уремическом перикардитах. Гнойная жидкость встречается при перикардитах бактериального происхождения. Прозрачную жидкость с умеренным содержанием фибрина находят при вирусном и доброкачественном идиопатическом перикардитах. Массивный геморрагический выпот иногда возникает при лечении антикоагулянтами.

Лечение. Больные должны соблюдать постельный режим в период лихорадки и болей в области сердца. Назначаются противовоспалительные средства: аспирин, индометацин, бутадион, в средних терапевтических дозах. Возможно применение преднизолона внутрь до 60 мг в сутки в течение 5—6 дней с быстрым, но постепенным снижением дозы. При наличии выпота применение преднизолона может обеспечивать быстрое исчезновение жидкости из перикардиальной полости. Если в течение 2 нед применение преднизолона неэффективно и большой выпот сохраняется, показан перикардиоцентез с введением кортикостероидных препаратов в полость перикарда. Одновременно следует назначать средства, направленные на подавление основного патологического процесса, антибиотики, противотуберкулезные препараты, гемодиализ (при уремии), химиотерапию и т. д. При возникновении тампонады осуществляют перикардиоцентез немедленно.

Хронический перикардит может проявляться в следующих трех формах: экссудативный перикардит, при котором выпот сохраняется более 6 нед, констриктивный перикардит и слипчивый перикардит.



Добавить комментарий