Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточностьЭтот синдром проявляется олигурией или анурией в результате остро возникшего нарушения мочеобразования или мочевыведения с быстрым развитием азотемии, электролитных нарушений (гиперкалиемии).

Острая почечная недостаточность (ОПН) возникает у больных в следующих случаях:
при шоке различного происхождения — шоковая почка (после операций, тяжелой травмы, при инфаркте миокарда и др.);
при отравлениях нефротропными ядами — токсическая почка (ртуть, ядовитые грибы);
при ряде инфекций — острая инфекционно-токсическая почка (при анаэробной инфекции, болезни Вайля — Васильева, дальневосточном геморрагическом нефрите, малярии);
при внезапной обструкции мочевых путей (мочекаменная болезнь, сульфаниламидная почка);
при нарушении кровотока по сосудам почек (злокачественная гипертония с артериолонекрозом, системные васкулиты, эмболия почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты).

Морфологические изменения при ОПН касаются в основном проксимальных канальцев, в которых выявляются дистрофические изменения и даже некроз. Патогенез ОПН в зависимости от вызвавшей ее причины имеет свои особенности, но есть и ряд общих моментов. Нарушение коркового кровотока приводит к падению клубочковой фильтрации, часто имеет место сдавление канальцев отечным интерстицием, возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), приводящего к нарушению микроциркуляции в почках.

Симптомы ОПН возникают на фоне клинических проявлений основного заболевания — так называемый период начального действия этиологического фактора. Вскоре вслед за этим возникает период олигурии (выделение за 1 ч менее 20 мл мочи) или анурии. В крови быстро повышается уровень креатинина и других азотистых шлаков. Нарастает слабость, исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, бессонница, судороги мышц. Поражение нервной системы, мышц и миокарда в значительной мере обусловлено гиперкалиемией. На ЭКГ в этот период выявляются аритмии, нарушения проводимости и высокий заостренный зубец Т. Через 2— 3 нед при благоприятном течении олигоанурия постепенно сменяется периодом повышенного диуреза до 3 л и более. В этот период содержание азотистых шлаков в крови снижается, и могут появиться тяжелые осложнения, особенно в результате гипокалиемии. Неблагоприятный исход может наступить в период олигоанурии, значительно реже — в период полиурии.

Лечение. В более легких случаях, протекающих без уремической энцефалопатии, отсутствии существенной гиперкалиемии (ниже 7 ммоль/л) и тяжелой азотемии (в крови креатинин ниже 1300 мкмоль/л), можно проводить консервативное лечение (без гемодиализа и перитонеального диализа). При наличии коллапса, гиповолемии показано введение раствора альбумина 10%, плазмы или крупномолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) под контролем центрального венозного давления, которое не должно существенно повышаться. Поскольку при острой почечной недостаточности обычно имеется диссеминированное внутрисосудистое свертывание, рекомендуется вводить гепарин (до 40 000— 60 000 ЕД/сут) и 0,5% раствор курантила.

Поскольку больным ОПН угрожают гипергидратация, гиперкалиемия и инфекция, то для коррекции этих расстройств принимается ряд мер. Введение жидкости должно быть ограничено и не превышать диурез на 500 мл. Назначается фуросемид в дозе до 1000—1200 мг/сут на 4—6 приемов. При гиперкалиемии внутривенно вводится раствор глюконата кальция (10% —20 мл) с гипертопическим раствором глюкозы (40% — 50 мл с 10—15 ЕД инсулина). При наличии ацидоза дополнительно вводят 100—200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При появлении признаков, подозрительных на инфекционный процесс, назначают антибиотики (пенициллин, ампициллин, эритромицин в обычных дозах, так как они выделяются из организма помимо почек). Если ОПН развилась на фоне обострения нефрита, показано введение преднизолона и цитостатиков.

В течение всего периода до восстановления функции почек в питании органичивают белок до 20 г/сутки. В полиурическую фазу ОПН во избежание дегидратации , гипокалиемии и других эликтролитных нарушений следует часто контролировать диурез и содержание электролитов и проводить соответствующую коррекцию, вводя жидкость и растворы электролитов.

В тяжелых случаях ОПН при гиперкалиемии выше 7 ммоль/л , выраженном ацидозе и гипергидратации, появлении признаков энцефалопатии показано экстракорпоральное очищение крови с помощью гемодиализа или перитонеального диализа. Гемодиализ проводят ежедневно по 4-6 ч или через день по 6-9 ч. При этом прием белка может быть увеличен до 40 г/сут, а введение жидкости до 1 л свыше экстраренальных потерь.

При нестабильных показателях гемодинамики, особенно при низком АД, затрудненном доступе к сосудам, а также у детей показано применение перитонеального диализа, противопоказанием к которому служит лишь ранение живота и наличие спаек в брюшной полости.



Добавить комментарий