Очаговая пневмония (бронхопневмония)

Очаговая пневмонияЭта пневмония характеризуется воспалением легких с поражением относительно небольшого их участка — части сегмента, но иногда одного или нескольких сегментов. Болезнь возникает чаще у лиц, страдающих другими острыми или хроническими заболеваниями (включая опухоли, диабет), после операции, травм. Обычно ей предшествует катаральное состояние дыхательных путей.

Проявления болезни часто зависят от характера основного заболевания. В типичных случаях отмечается лихорадка с температурой до 38—38,5°, появляется или усиливается кашель с небольшим количеством мокроты. Возможна небольшая одышка. Острое начало, как правило, бывает у более молодых лиц. При близком расположении очага к поверхности грудной клетки могут быть боли, связанные с плевритом. Лихорадка обычно кратковременная (2—4 дня), носит характер неправильной.

Данные физического исследования грудной клетки зависят от локализации (глубины расположения) очага и сопутствующего воспаления мелких бронхов. Центрально расположенные или небольшие периферические очаги не сопровождаются существенным изменением голосового дрожания и притуплением перкуторного звука. При поверхностном расположении очага пневмонии на соответствующем участке закономерно выслушивают более жесткое дыхание, крепитацию, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы.

В крови имеется умеренный лейкоцитоз, иногда (особенно при вирусной инфекции) —лейкопения, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.

Рентгенологическое исследование помогает уточнить размеры и локализацию воспалительного инфильтрата. В целом воспалительный процесс чаще локализуется в нижних долях. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов обычно не выражены и определяются сопутствующей патологией.

Диагностическое значение для уточнения этиологии поражения имеет бактериологическое исследование мокроты. Применяют окрашивание мазков по Граму и другие методы. Необходимо следить, чтобы мокрота для исследования была получена из более глубоких отделов легкого (а не изо рта или глотки). При необходимости производят посев мокроты. Мазок для исследования считается годным, если грамположительные (голубые) микроорганизмы соседствуют с врамотрицательными лейкоцитами. Всегда следует иметь в виду возможность попадания в мокроту примесей, содержащих бактерии, изо рта и носоглотки. Поэтому иногда для получения мокроть следует использовать специальный катетер. Обычно утром натощак после тщательного полоскания рта и глотки и повторного покашливания стремятся получить мокроту из более глубоких отделов легких.

Возбудитель может быть идентифицирован при серологическом исследовании сыворотки на антитела к соответствующим микроорганизмам, что особенно важно при пневмониях, вызванных вирусами, микоплазмой, легионеллой.

У пневмоний, вызванных различными инфекционными агентами, существуют некоторые особенности, которые могут иметь и диагностическое значение. При стафилококковой пневмонии возникает некротизирующее поражение легочной ткани с ранним абсцедированием.

Рентгенологически определяется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани. Позже могут возникать кольцевидные полости с уровнем жидкости. Конфигурация и количество полостей могут меняться.

Стрептококковая пневмония часто осложняется экссудативным плевритом и даже эмпиемой плевры. Возможно также осложнение болезни перикардитом и медиастинитом.

Пневмония, вызванная клебсиеллой (бацилла Фридлендера), характеризуется также тяжелым некротическим поражением легкого с постепенным распространением иногда на целую долю. Заболевание начинается остро, но уплотнение ткани развивается медленнее, чем при других пневмониях.

Микоплазменная пневмония носит часто двусторонний характер. Обычно рентгенологические изменения более выражены, чем относительно скудные клинические проявления.

Пневмония при гриппе имеет смешанное происхождение (вирусно-бактериальное). Возникает она на 3—5-й день болезни. Более редкая первичная вирусная пневмония встречается в первые 2 сут болезни на фоне высокой лихорадки и интоксикации. Рентгенологически выявляются очаговые затемнения различной формы и величины. Нарастание этих изменений с лихорадкой приводит к большой дыхательной недостаточности, коллапсу и может закончиться летально.

Легионеллез — заболевание, вызываемое грамотрицательной бациллой, которая плохо культивируется. Поражаются чаще лица среднего возраста, страдающие хроническим бронхитом, заболеванием сердца, алкоголизмом. Инфекция распространяется через воздух и дыхательные пути. Непосредственное заражение от больного человека не зарегистрировано. Легионелла вызывает пневмонию с диффузным повреждением альвеол без значительного вовлечения в процесс бронхов. Очаговые некрозы легочной ткани носят распространенный характер.

Болезнь начинается с продромы в виде недомогания, миалгий, головных болей. Через 1—2 сут возникает лихорадка с ознобами. Могут быть тошнота, рвота, диарея. Позже появляется кашель, обычно сухой, позже продуктивный с кровохарканьем. У 1/3 больных имеются плевральные боли. Характерен лейкоцитоз со сдвигом влево. Часто возникает нарушение сознания. Изменения легких характеризуются появлением влажных хрипов, крепитации. Рентгенологически видны очаговые образования различной плотности и формы без образования полости и плеврального выпота. Обычно поражение одностороннее, но может быть двусторонним с захватом нескольких долей. Нередко находят изменения в моче с гематурией, протеинурией. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение трансаминаз.

Легионеллез может протекать без пневмонии в виде острого лихорадочного заболевания. Заподозрить его можно в этом случае по эпидемиологическим данным (вспышка заболевания).

Диагноз легионеллеза подтверждается при повышении титра антител и выделении бациллы из мокроты, а также при обнаружении микроба в легочной ткани с помощью флюоресцентных антител. Прогрессирующее течение болезни может закончиться летально в течение 5—6 дней приблизительно у 10—15% больных.

Лечение эритромицином в дозе по 0,5—1,0 г каждые 6 ч (2—4 г в сутки) в течение 2—3 нед дает хороший клинический эффект.

Аспирационная пневмония вызывается более чем у половины больных анаэробными микроорганизмами, находящимися во рту и в глотке. Может быть обусловлена также их сочетанием с аэробами.

Предрасполагает к аспирации пищевых масс подавление кашлевого рефлекса при передозировке седативных и снотворных средств, употребление алкоголя, эпилептические приступы и т. д. Поражение легких при опухолях, возникновение ателектаза также способствуют росту анаэробов. Наличие их в ротовой полости обусловлено также плохим состоянием зубного аппарата и периодонта. Клинические проявления аспирации являются результатом бронхиальной обструкции, бактериальной аспирационной пневмонии, химического пневмонита в результате воздействия кислого желудочного сока на ткань легкого с его разрушением и явлениями ателектаза.

Механическая закупорка бронхов и химический пневмонит возникают остро. В дальнейшем превалируют симптомы бактериальной пневмонии. Характерны лихорадка неправильного типа, продуктивный кашель, похудание. У половины больных отходит гнойная мокрота с неприятным запахом. Часто наблюдаются лейкоцитоз, анемия. Рентгенологически выявляют очаговую пневмонию, полость распада, часто плевральный выпот. Для этих пневмоний характерно медленное течение, часто — осложнение в виде развития бронхоэктазов, абсцесса и фиброза легких.

Лечение состоит во введении пенициллина в дозе до 20 млн ЕД, желательно внутривенно с переходом через несколько дней на внутримышечное лечение в течение 2 нед до стабилизации рентгеновской картины, дополнительно можно назначить линкомицин.

Интерстициальная .пневмония характеризуется поражением интерстициальной ткани 1—2 сегментов легкого без образования значительного сложного инфильтрата в легком. Вызывают ее различные вирусы, микоплазма, легионелла. У больных, находящихся на иммунодепрессивной терапии, известна интерстициальная пневмония, связанная с Pneumocystis carinii.

Аускультативная картина легочного поражения очень бедна, хрипы часто не слышны. Этиологический фактор легче устанавливается в период эпидемии. Рентгенологически удается обнаружить перибронхиальные воспалительные изменения, усиление легочного рисунка.

Течение и осложнение пневмоний. Наряду с острым возникновением и быстрым разрешением пневмонии возможно ее течение на протяжении 1—2 мес. У этих больных длительно сохраняются кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, признаки обструкции мелких и средних бронхов, умеренно выраженная легочная гипертензия. Развитие осложнений может быть при пневмонии, вызванной любым инфекционным агентом, и зависит от исходного состояния организма, сопутствующей патологии.

Дыхательная недостаточность проявляется нарастающей одышкой и цианозом. Она может зависеть от сохранения кровотока через невентилируемую часть легкого, которая не участвует в газообмене. При бронхопневмонии часто имеет место нарушение вентиляции в связи с бронхообструктивным процессом.

Шок может быть связан с гипоксией, интоксикацией, бактериемией. Он характеризуется падением давления, нарастанием цианоза. Способствовать шоку могут острое расширение желудка, паралитический илеус, которые удается устранить при введении через нос катетера и откачивании желудочного содержимого.

Ателектаз целой доли или ее части может быть связан с выраженной одышкой и требует усиления кашлевого рефлекса и налаживания более глубокого или форсированного дыхания.

Делирий является частым осложнением пневмонии и может указывать на возникновение менингита, требуя для уточнения диагноза люмбарной пункции. Обычно же основной причиной делирия является гипоксия, особенно у алкоголиков.

Плевральный выпот с нарастанием зоны тупости и ослаблением дыхания иногда достигает большой величины, не соответствуя тяжести и относительно скромным размерам очага пневмонии. При значительном выпоте требуется пункция, целесообразен постоянный дренаж.

Абсцесс легкого может осложнять пневмонию любой этиологии (реже пневмококковую), особенно часто — аспирационную.

Перикардит возникает при распространении инфекции на сердечную сорочку.

Абсцесс мозга чаще является осложнением аспирационной пневмонии и анаэробной и стафилококковой инфекции.

Менингит возникает при пневмококковой пневмонии, требуя увеличения дозы антибиотиков.

Другие септические осложнения пневмонии редки.

Все чаще при наличии лихорадки и других проявлений у больных пневмонией приходится думать о возможности их лекарственного аллергического происхождения.

Дифференциальный диагноз. Инфаркт легкого может протекать с лихорадкой, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями, очагом уплотнения в легком. Помогает этому диагнозу наличие факторов риска инфаркта легкого. Рентгенологически для инфаркта более характерно поражение базальных сегментов. Нередко при этом возникает перегрузка правых отделов сердца (например, по данным ЭКГ).

Ателектаз легкого возникает после абдоминальной операции. Появление затемнения в легком сопровождается высоким расположением диафрагмы, смещением средостения.

Опухоль (первичная или метастазы), рак легкого, лимфомы проявляются инфильтратом в легком. Чаще всего при этом имеются признаки хронического неопластического процесса, при лимфоме увеличены паратрахеальные лимфоузлы, нередко имеются лим-фаденопатия, спленомегалия.

Эозинофильный инфильтрат Леффлера протекает с эозинофилией, носит чаще всего мигрирующий характер, возникает у лиц с гельминтозом или принимающих какое-либо лекарство-аллерген.

Радиационный пневмонит следует иметь в виду у лиц, получающих лучевую терапию.

Уремический пневмонит и отек легкого бывает трудно отличить от бактериальной пневмонии. Он возникает на фоне гиперазотемии. Часто инфильтрация особенно выражена в прикорневой зоне, а также в виде «крыльев бабочки».

Легочный васкулит при системных заболеваниях и лекарственного происхождения (например, при лечении нитрофурановыми производными) имеет много общих симптомов с пневмонией. Хотя чаще всего эти заболевания протекают хронически, возможны обострения с лихорадкой. При этом чаще всего имеются другие признаки системного поражения, терапия антибиотиками не влияет на лихорадку, и признаки поражения легких, наоборот, часто усиливают их.

Туберкулезное происхождение изменений в легких, близких по своим проявлениям пневмонии, подтверждается прежде всего обнаружением микобактерий в мокроте. Характерна локализация в верхней доле, менее острое начало заболевания.

Лечение пневмоний. Терапия острых пневмоний включает прежде всего назначение антибактериальных средств. Помимо этого стремятся к улучшению дренажной функции легких, уменьшению интоксикации, проводят симптоматическую терапию. Особенно важна адекватная антибактериальная терапия с заменой антибиотиков при их недостаточной эффективности. Как правило, больных госпитализируют.

В острый период болезни при лихорадке и выраженной одышке необходимо соблюдение постельного режима. Питье должно быть достаточным. У пожилых больных с угрозой развития сердечной недостаточности следуб’г ограничивать количество выпитого.

До начала антибактериальной терапии целесообразно собрать мокроту для посева и бактериологического исследования. При этом терапию приходится начинать до получения результатов этого исследования. Существует большой выбор антибиотиков, лечение которыми при пневмонии желательно начинать как можно раньше.

Крупозная пневмония обычно вызывается пневмококком, который очень чувствителен к пенициллину (4—8 млн ЕД в сутки). При подозрении на пневмококковую этиологию и нетяжелом течении очаговой пневмонии назначают пенициллин каждые 4 ч в суточной дозе 2—3 млн ЕД в сутки (в зависимости от массы тела). Для расширения спектра действия при отсутствии информации о возбудителе пенициллин сочетают со стрептомицином в дозе по 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки или сульфадиметоксином. При аллергии к пенициллину следует начинать лечение с эритромицина (2—3 г в сутки). Клиническое улучшение наблюдается уже в первые сутки. Иногда температура повышается периодически в течение 3—5 дней. Терапия антибиотиком продолжается не менее 1 нед. При более тяжелом течении болезни с гипотонией, цианозом, прострацией, при подозрении на стафилококковое происхождение или связанное с клебсиеллой лучше всего назначать производные цефалоспорина — цепорин до 6 г в сутки, при необходимости с гентамицином до 180 — 240 мг в сутки. Оптимальная терапия определяется с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При выделении стафилококков, резистентных к пенициллину, следует иметь в виду полусинтетические пенициллины (оксациллин в дозе до 10—12 г в сутки). Продолжительность лечения антибиотиками при тяжелом течении пневмонии достигает 3 нед, хотя она и не обязательна до полной нормализации рентгенологической картины.

Грамотрицательные палочки (клебсиелла, протей и др.) лучше поддаются терапии гентамицином (до 240 мг/сут), карбенициллином. При их недостаточной чувствительности применяют другие антибиотики (цепорин, тетрациклины, амикацин и т. д.). Пневмонии, связанные с микоплазмой и легионеллой, следует лечить эритромицином в дозе до 2,0 мг/сут.

Для улучшения отхождения мокроты, ее разжижения назначают отхаркивающие, муколитические средства — ацетилцистеин, бромгексин, настой термопсиса, йодистый калий (см. раздел «Хронический бронхит»). Для этих же целей можно использовать щелочное питье (боржоми) пополам с горячим молоком.

При выраженном кашле для уменьшения кашлевого рефлекса можно назначать небольшие дозы кодеина.

При дыхательной недостаточности, связанной с бронхиальной обструкцией, необходимы оксигенотерапия, средства, расширяющие бронхи, а при недостаточной их эффективности — искусственная вентиляция легких. При снижении артериального давления, интоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие жидкости, гемодез, полиглюкин.

В большинстве случаев адекватная, своевременно начатая терапия дает быстрый благоприятный эффект. Если в течение 2 дней инфильтрат в легком не уменьшается, сохраняются другие признаки болезни, следует думать о недостаточной антибактериальной терапии; в таком случае необходимо увеличение дозы или замена антибиотика. Если и при этом эффект будет недостаточным, следует иметь в виду плохой дренаж, абсцедирование или предполагать другое заболевание неинфекционной природы. Профилактика острых пневмоний состоит в повышении общей сопротивляемости организма, закаливании, занятиях физкультурой.



Добавить комментарий