Неспецифический язвенный колит

Язвенный колитЭто хроническое воспалительное поражение толстого кишечника, проявляющееся диареей с кровью, нередко — системными патологическими изменениями, выявляемыми при эндоскопии и рентгеновском исследовании. Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями. Страдают чаще молодые люди.

Этиология и патогенез недостаточно известны. Роль конкретного инфекционного или паразитарного фактора не установлена, хотя в анамнезе часть больных имеет эти заболевания. Некоторое значение наследственности подтверждается возможностью семейного распространения заболевания. Значение иммунных нарушений привлекло наибольшее внимание. Оно подтверждается возможностью других клинических проявлений (узловатая эритема, артрит, гемолиз), аутоиммунный генез которых установлен. Наиболее существенным признается изменение Т-лимфоцитов, оказывающих цитотоксический эффект на культуру клеток слизистой толстой кишки. Имеют место некоторые психологические особенности больных, которые характеризуются склонностью к депрессии. Однако действие всех этих факторов не может в достаточной мере объяснить развитие заболевания, которое носит локальный характер, ограничиваясь чаще нисходящей кишкой. В патогенезе проявлений заболевания помимо язв, приводящих к кровотечениям, следует отметить склонность к спастическим реакциям толстой кишки, что сопровождается болевыми ощущениями.

Морфологически протяженность и тяжесть поражения могут варьировать. Процесс чаще всего начинается в прямой кишке и распространяется постепенно на другие отделы толстой кишки. Обострение заболевания характеризуется отеком, гиперемией слизистой, появлением множественных эрозий и язв неправильной формы. Язвы сливаются, распространяются на подслизистую и мышечную оболочки, перфорируются и приводят к кровотечениям. Возможна грануляция язв, стенка кишки инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами. Поверхность слизистой покрыта слизистым и слизисто-гнойным отделяемым. Могут возникать мелкие абсцессы. При рубцевании язв образуются рубцово-воспалительные сужения просвета, атрофируется слизистая, появляются множественные псевдополипы.

Клиника. Заболевание начинается с поражения прямой кишки, что обусловливается появлением алой крови в кале и этим нередко ограничивается. С прогрессированием заболевания нарастают слабость, анорексия, появляются боли и дискомфорт в животе, лихорадка, похудание. Ведущими, однако, чаще становятся частый жидкий стул с кровью. Собственно жалобы, связанные с колитом, могут быть и минимальными; иногда болезнь протекает даже с запорами. В то же время возможно появление тяжелых ректальных тенезмов, интенсивных схваткообразных болей в животе, уменьшающихся после дефекации. При исследовании отмечают вздутие живота, болезненность при пальпации толстого кишечника. Ректальное исследование обнаруживает перианальное раздражение, трещины, фистулы и даже абсцессы. В тяжелых случаях выделяемое из толстой кишки содержит в основном кровь, гной, слизь и очень мало собственно фекалий.

При исследовании крови находят анемию, связанную с кровопотерей и дефицитом железа, а также общей интоксикацией. Характерен лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Часто встречаются гипоальбуминемия, нарушение баланса электролитов, повышение содержания щелочной фосфатазы.

Чаще заболевание протекает длительно с умеренными обострениями, ремиссиями, которые могут продолжаться 10—15 лет. У 1/5 больных острое начало и очень тяжелое течение с лихорадкой, истощением может привести к образованию токсической мегаколон с высокой летальностью (Colitis gravis).

К осложнениям поражения толстого кишечника относятся перфорации с развитием перитонита, тяжелые кровотечения, стриктуры толстой кишки, псевдополипы толстой кишки. При длительном течении заболевания резко возрастает вероятность рака толстой кишки, который длительно может проявляться симптомами самого колита.

Важной особенностью клиники заболевания является возникновение системных проявлений. К ним относятся расстройства, связанные с нарушением питания и метаболизма: уменьшение мышечной массы, дисэлектролитемия, анемия, дефицит витаминов, задержка роста у детей. Наряду с этим могут быть проявления, связанные с иммунологическими нарушениями, характеризующие колит как системное заболевание организма. К ним относятся полиартрит, различные кожные сыпи (узловатая эритема, пиодермия и др.), увеит, стоматит, флебиты и флеботромбоз, нефрит. Полиартрит (у 5% больных) может протекать с выраженными обострениями, которые, как и другие системные проявления, в целом хорошо коррелируют с обострениями колита. У части больных имеются признаки анкилозирующего спондилита с частым обнаружением HLA В27.

Другим важным системным проявлением является поражение печени. При биопсии печени изменения находят у большинства больных колитом. Клинические проявления хронического активного гепатита с переходом в цирроз развиваются редко (1—3%). Чаще имеются явления жировой дистрофии и перихолангита. Возможно развитие склерозирующего холангита и билиарного цирроза печени с желтухой, зудом, резким повышением щелочной фосфатазы.

Диагностика заболевания основывается помимо клиники на данных эндоскопии и рентгеновского исследования. При колоноскопии отмечают исчезновение нормальной складчатости слизистой, появление воспалительного экссудата из слизи, гноя, крови. Мелкие сосуды слизистой расширены, слизистая гиперемирована. Наиболее характерными считаются множественные геморрагии. Само исследование кишки весьма болезненно, при небольшой травме слизистой возникают геморрагии. В тяжелых случаях на фоне отечной, гиперемированной местами, гранулирующей слизистой видны не только геморрагии, но и небольшие язвы. Однако данные колоноскопии не являются строго специфичными для неспецифического язвенного колита. При остром начале заболевания его иногда приходится дифференцировать с инфекционным или паразитарным поражением. В связи с этим может иметь значение исследование кала на дизентерийную палочку, сальмонеллы, амебы, кишечную палочку, кампилобактер, гонококк. При хроническом поражении толстой кишки может быть полезна биопсия слизистой, которая помогает отдифференцировать болезнь Крона, амебиаз, шистосомоз, туберкулез, вызванный антибиотиками псевдомембранозный колит.

Ирригоскопия с бариевой клизмой желательна у больных с наиболее острым течением болезни. В более поздней стадии рентгенологические изменения закономерно проявляются в виде сглаживания слизистой, язв (особенно при двойном контрастном исследовании), псевдополипов, исчезновения гаустрации. Поражение, начинаясь от прямой и сигмовидной кишки, может распространяться на проксимальный отдел кишки. В отличие от этого при болезни Крона может быть сегментарное поражение.

Лечение заболевания в период обострения проводят в стационаре, стремясь подавить воспалительный процесс и компенсировать метаболические нарушения. При легком обострении иногда достаточно соблюдать полупостельный режим и полужидкую диету, исключая продукты, вызывающие спазм кишечника. При более тяжелом поражении, ограничивающемся небольшой частью толстой кишки, достаточно применения салазопирина, который состоит из антибактериального сульфапиридина и противовоспалительной 5-аминосалициловой кислоты. Это соединение не всасывается в желудке и тонкой кишке и попадает в толстую кишку, где расщепляется бактериями. Сульфапиридин всасывается и выделяется с мочой, салицилат выделяется с калом. Суточная доза препарата достигает 4—6 г в течение 2—3 нед, затем при снижении активности переходят на поддерживающую дозу — 1—2 г, которую принимают несколько месяцев. При более распространенном поражении с клинически выраженными метаболическими расстройствами и особенно системными проявлениями лечение начинают с глюкокортикостероидных гормонов, сочетая их с салазопирином. Назначают преднизолон в дозе 30—50 мг в сутки. Через 2—3 нед по мере улучшения состояния и уменьшения признаков активности дозу начинают постепенно снижать. При нормализации данных сигмоскопии и клиники делают попытку отменить гормоны, продолжая вводить салазопирин. Возможно введение глюкокортикостероидов в клизмах. При необходимости в острый период проводят питание парентерально растворами электролитов.

При осложнениях (перфорация, стриктуры), как и при отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводится хирургическая операция, в которой нуждаются около 1/6 больных.



Добавить комментарий