Мочевой синдром – протеинурия и изменения осадка

Мочевой синдромБелок с мочой выделяется и у здоровых лиц (у взрослых в количестве 30—50 мг/сут). Протеинурией обозначают выделение белка с мочой в количестве, превышающем эти значения. Таким образом, при суточном диурезе 1—1,5 л содержание белка в моче не должно превышать 0,033%.

При заболеваниях почек протеинурия чаще связана с поражением клубочков — гломерулярная протеинурия. Степень протеинурии далеко не всегда соответствует структурным изменениям клубочков и зависит также от величины давления и скорости кровотока, а также, видимо, от электростатических факторов (снижение отрицательного заряда базальной мембраны и отростков подоцитов). Значительно реже встречается так называемая канальцевая протеинурия, возникновение которой обусловлено снижением реабсорбции прошедших через неизмененный клубочковый фильтр низкомолекулярных белков плазмы. В этом случае протеинурия не превышает 2 г/сут и характеризуется отсутствием высокомолекулярных белков, что может быть установлено при электрофорезе белков мочи. При этом в моче содержатся альбумины, но преобладают белки с еще более низкой молекулярной массой (бета2-микроглобулины, легкие цепи иммуноглобулинов и др.). Этот вид протеинурии встречается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, остром канальцевом некрозе и других заболеваниях, при которых преобладают поражение канальцев и интерстиция почек. При миеломной болезни и миоглобинурии протеинурия связана с образованием избыточного количества иизкомолекулярных белков, которые, как и в норме, проходят через клубочки и в результате их большого количества не могут быть реабсорбированы неизмененными канальцами (так называемая протеинурия переполнения).

Определенное значение имеет оценка количества белка в моче. Высокая протеинурия — более 3 г/сут — наблюдается при нефротическом синдроме различного происхождения.

При заболеваниях почек протеинурия обычно сочетается с эритроцитурией. Изолированная протеинурия наблюдается при амилоидозе почек, гипертонической болезни. Изолированной также чаще является протеинурия напряжения (возникает после большой физической нагрузки, например у спортсменов, и определяется лишь в ближайшее время после нее). Она относится к канальцевым протеинуриям. Белок в моче появляется также у больных высокой лихорадкой, видимо, в связи с преходящим повреждением клубочков почек.

Ортостатическая протеинурия возникает в юношеском возрасте (13—20 лет) при длительном пребывании в вертикальном положении и быстро исчезает в положении лежа. Она также имеет клубочковое происхождение и представлена средне- и высокомолекулярными белками. Для подтверждения этого диагноза проводится так называемая ортостатическая проба. Первая утренняя порция мочи выливается. После двухчасового пребывания в постели собирается порция мочи, которая исследуется. Далее больной должен ходить в течение 2 ч, после чего вновь собирается моча для исследования. У таких больных белок в моче определяется только во второй порции.

Изменения мочевого осадка могут быть в виде эритроцитурии (гематурии), лейкоцитурии, цилиндрурии. Для количественной оценки этих изменений производят подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (по Нечипоренко) или в моче за сутки (по Каковскому-Аддису). В норме при исследовании по Нечипоренко в 1 мл мочи содержится до 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов и 50 цилиндров. При исследовании по Каковскому — Аддису за сутки с мочой выделяется до 1 млн эритроцитов, 2 млн лейкоцитов и 100 000 цилиндров.

Различают макро- и микрогематурию. Последнюю выявляют лишь при микроскопии осадка мочи. Гематурия может быть почечного генеза и внепочечной (из мочевыводящих путей). Почечная гематурия обычно не сопровождается болями, сочетается с другими изменениями при анализе мочи, в том числе появлением в ней эритроцитарных цилиндров. При обычной микроскопии осадка мочи выявить особенности эритроцитов, характерные для той или другой локализации гематурии, не представляется возможным. Имеются указания на возможность подтверждения почечного генеза эритроцитов по изменениям их, выявленным при фазово-контрастной или электронной микроскопии.

Изолированная почечная гематурия может встречаться при фокальном мезангиальном нефрите — JgA — нефропатии (болезнь Берже), алкогольной нефропатии, остром интерстициальном лекарственном нефрите. Более часто изолированная гематурия является признаком опухоли мочевыводящей системы или мочекаменной болезни, реже — туберкулеза почек (в последнем случае часто сочетается с пиурией).

Еще одной причиной гематурии может быть инфаркт почки вследствие острой закупорки почечной артерии или ее ветви у больных мерцательной аритмией (при митральном стенозе), инфекционным эндокардитом, атеросклерозом брюшной аорты. При этом помимо макро- или микрогематурии возникает острая боль в животе, лихорадка. Гематурия при нефроптозе характеризуется ее появлением после физической нагрузки.

В тропических странах безболезненная макрогематурия бывает иногда связана с шистосомозом и серповидно-клеточной анемией. В последнем случае имеют место микроинфаркты почек (главным образом, левой). Реже при этом заболевании может быть поражение почек другого типа вплоть до развития нефротического синдрома.

Для уточнения источника гематурии может оказаться полезным проведение так называемой трехстаканной пробы. Для исключения урологической патологии приходится прибегать к специальным методам исследования: экскреторная урография, ультразвуковое исследование почек, радиоизотопная сцинтиграфия, компьютерная томография, селективная ангиография, ретроградная пиелография.

При многих заболеваниях почек наряду с гематурией в осадке мочи обнаруживают увеличенное количество лейкоцитов. При пиелонефрите преобладает нейтрофильная лейкоцитурия, обнаруживаются так называемые активные лейкоциты. При хроническом нефрите в осадке мочи преобладают лимфоциты.



Добавить комментарий