Митральный стеноз

Митральный стенозСужение левого венозного отверстия (митральный стеноз) изолированно или в сочетании с другими пороками сердца наиболее часто встречается у взрослых. Он образуется в результате ревматического эндокардита, хотя у 1/3 этих больных указаний о ранее перенесенном ревматическом процессе нет. Сужение митрального отверстия затрудняет перемещение крови из левого предсердия в левый желудочек как в период общей диастолы сердца, так и при систоле предсердий. Выраженное нарушение гемодинамики возникает лишь в тех случаях, когда площадь митрального отверстия уменьшается от 4—6 до 2—1 кв.см . Повышение давления в левом предсердии и легочных венах приводит к легочной артериальной гипертензии, в основном зависящей от спазма артериол легких, что в дальнейшем способствует выраженным склеротическим изменениям артериол с их облитерацией. При этом даже после хирургического устранения стеноза может остаться высокая легочная гипертензия.

Клиника. При выраженном митральном стенозе у больного отмечаются одышка, кашель, иногда кровохарканье, тахикардия. При осмотре можно обнаружить цианоз, своеобразный румянец на щеках. При перкуссии определяется смещение границ сердца вправо и вверх.

Наибольшее значение имеют данные аускультации на верхушке сердца. Типичным для митрального стеноза является громкий, хлопающий первый тон и слитый с ним короткий пресистолический шум. Он возникает при систоле предсердий вследствие ускорения в этот период тока крови через суженное отверстие. Пресистолический шум очень непродолжителен, он слит с громким первым тоном. Характерным для митрального стеноза является также так называемый тон открытия митрального клапана, возникающий вскоре после второго тона. Второй тон на легочной артерии нередко бывает усиленным вследствие легочной гипертензии. На верхушке может выслушиваться шум в начале диастолы в фазу так называемого быстрого наполнения желудочков, когда вслед за открытием митрального клапана разница в величинах давления в левом предсердии и опорожненном левом желудочке наиболее высока. Пресистолический шум исчезает в случае развития мерцательной аритмии, при которой систола предсердий как таковая отсутствует. При высокой легочной гипертензии над легочной артерией можно прослушать длительный диастолический шум, обусловленный возвратом крови из легочной артерии в правый желудочек вследствие развития относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехема Стилла).

Часто развивается мерцательная аритмия. Клинические проявления у больных с митральным стенозом в значительной мере зависят от степени сужения отверстия (первый барьер), величины и стойкости легочной артериальной гипертензии (второй барьер) и развития таких осложнений, как внутрипредсердный тромбоз с последующими артериальными эмболиями или мерцательной аритмией.

В течении митрального стеноза выделяют три периода. В первом периоде, при котором степень сужения умеренная, достигается полная компенсация порока гипертрофированным левым предсердием. При этом могут сохраняться работоспособность и отсутствовать какие-либо жалобы. В следующем периоде, когда гипертрофированное левое предсердие уже не может полностью компенсировать нарушение внутрисердечной гемодинамики, возникают те или иные признаки застоя в малом круге кровообращения. Вначале сердцебиение, одышка, кашель (иногда с примесью крови в мокроте) возникают лишь при физической нагрузке. В некоторых случаях возможно появление длительных болей типа кардиалгии. Одышка и цианоз имеют тенденцию к нарастанию. В третьем периоде при легочной гипертонии развиваются гипертрофия и дилатация правого желудочка. Появляются характерные симптомы правожелудочковой недостаточности, набухание шейных вен, увеличивается печень, появляются отеки, асцит, гидроторакс, нарастает истощение.

При рентгеноскопии в косых положениях с приемом бария выявляют отклонение пищевода по крутой дуге радиусом 4—5 см кзади. При электрокардиографическом исследовании обнаруживается расширение и зазубренность зубца Р, особенно выраженные в I—II отведениях, и тенденция к развитию правограммы. Эхокардиография является наиболее чувствительным и специфичным неинвазионным методом исследования. В М-режиме обнаруживается отсутствие разнонаправленности движений передней и задней створок митрального клапана, увеличение левого предсердия и ряд других признаков. Информативна также и В-эхокардиограмма.



Добавить комментарий