Миеломная болезнь

Миеломная болезньЭто злокачественное заболевание характеризуется опухолевым разрастанием плазматических клеток костного мозга с поражением костей, патологическим синтезом иммуноглобулинов и часто — нефропатией.

Важной особенностью миеломной болезни является секреция патологическими плазматическими клетками преимущественно одного из типов иммуноглобулинов. Каждый из 5 нормальных типов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE) содержит легкие цепи лямбда или каппа. При миеломе парапротеин (иммуноглобулин) относится к одному из названных типов и содержит одну из этих двух легких цепей. В некоторых случаях опухолевые клетки продуцируют главным образом легкие цепи, которые выделяются с мочой в виде так называемой протеинурии Бенс-Джонса. Более половины больных миеломой секретируют парапротеин IgG, 20% выделяют IgA и столько же обнаруживают протеинурию Бенс-Джонса. IgD-, IgM-, IgE- миеломы очень редки. Миеломы IgG и IgA обе могут секретировать легкие цепи с протеинурией Бенс-Джонса, что обычно указывает на прогрессирующий характер заболевания.

Патологические плазматические клетки в костном мозге отличаются от нормальных несколько большей величиной, бледной окраской, содержат нуклеолы, могут быть многоядерными. Прогрессирование опухолевого процесса приводит к вытеснению из костного мозга нормальных ростков с развитием панцитопении. Раздражение остеокластов приводит к остеопорозу. Возможно локальное разрастание опухолевых клеток в виде солитарной плазмоцитомы в одной из костей или в мягких тканях. Обычно происходит прогрессирующее снижение уровня нормальных иммуноглобулинов с нарушением иммунных функций.

Клинически заболевание развивается преимущественно в возрасте 60—70 лет у мужчин. По некоторым данным, лица черной расы в Центральной Африке заболевают несколько чаще, чем другие группы населения.

Заболевание длительно может протекать без жалоб, сопровождаясь в течение ряда лет лишь увеличением СОЭ. По некоторым данным, эта преклиническая фаза болезни может продолжаться до 20 лет и распознается лишь при случайном исследовании крови. В дальнейшем могут появиться жалобы на слабость, похудание, боли в костях. Клинические проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови.

Диффузный остеопороз, особенно выраженный в некоторых участках, может привести к болям в костях при ощупывании и движениях и патологическим переломам. Иногда болезнь начинается с резких болей в связи с патологическим переломом позвоночника, таза, бедер. Перелом позвоночника сопровождается болями в связи с корешковыми симптомами. Рентгенологически обнаруживают также ограниченные участки разрежения костной ткани в плоских костях черепа и таза, что может иметь диагностическое значение.

Нарушение иммунной функции сопровождается повышенной чувствительностью к инфекциям, особенно дыхательных путей.

Поражение почек связано с избыточной продукцией легких цепей, которые выделяются с мочой в виде протеинурии Бенс-Джонca, повреждают клетки канальцев и могут закрывать их просвет, приводя к почечной недостаточности. Легкие цепи иммуноглобулинов, которые откладываются в разных органах, могут приводить к амилоидозу. Мобилизация кальция из костей может вести к гиперкальциемии и нефрокальцинозу. Поражение почек характеризуется протеинурией, наличием в моче цилиндров; гематурия не выражена. При электрофорезе мочи на бумаге выявляется узкая гомогенная полоса, представляющая легкие цепи парапротеина. Параамилоидоз при миеломе поражает мышцы (включая язык с макроглоссией, сердце), дерму с инфильтратами, суставы с артралгиями. Обычно развивается анемия, которая не соответствует тяжести кожных поражений. В связи с гиперпротеинемией повышается вязкость крови, что нарушает микроциркуляцию, в частности в ЦНС, с головными болями, геморрагической ретинопатией. Опухолевые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться во всех внутренних органах.

По лабораторным данным заболевание помимо анемии, лейкопении характеризуется значительным ускорением СОЭ (хотя это бывает не у всех больных), гиперпротеинемией. В костном мозге обнаруживают увеличение содержания плазматических клеток (более 15%). На электрофореграмме парапротеин проявляется в виде узкой полоски, обозначаемой как «М-градиент» в области γ- или α-глобулиновой фракции.

Дифференциальный диагноз миеломной болезни проводят с моноклоновыми гаммапатиями при появлении в сыворотке и моче большого количества однородного иммуноглобулина. Они могут встречаться при других опухолях, циррозах печени, системных заболеваниях соединительной ткани.

Лечение. Местные изменения скелета лечат с применением лучевой терапии, а заболевание в целом — цитостатиками. Наиболее эффективными при этом заболевании считаются сарколизин (или мельфалан), а также циклофосфан и производные нитрозомочевины. В сочетании с этими средствами применяется преднизолон, который повышает чувствительность к терапии и позволяет избежать некоторых ее осложнений. При почечной патологии противопоказан сарколизин. Инфекционные осложнения лечатся антибиотиками по общим правилам. Осуществляется терапия хронической почечной недостаточности. При повышенной вязкости и кровоточивости применяют плазмаферез. Иногда возникает необходимость в ортопедических восстановительных приемах, устраняющих метаболические нарушения.

Благодаря цитостатической терапии средняя продолжительность жизни больных миеломной болезнью увеличивается в 3—4 раза (до 50 мес).

Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется моноклоновой IgM-парапротеинемией с тенденцией к развитию повышенной вязкости крови. При этом костный мозг инфильтрирован неопластическими лимфоцитами. В отличие от миеломной болезни для этой паталогии более характерны увеличение печени и селезенки, диффузная лимфадеиопатия, геморрагический синдром, лихорадка, снижение веса, изменение глазного дна. Остеолиз и поражение почек редки (в отличие от миеломы). Лечение проводится цитостатиками (хлорамбуцил) и плазмаферезом.



Добавить комментарий