Мегалобластические анемии

Мегалобластические анемииЭтим термином обозначают группу заболеваний с характерными морфологическими и функциональными изменениями крови и костного мозга. Мегалобластические анемии связаны с нарушением синтеза ДНК. Общим признаком этих анемий является наличие в костном мозге своеобразных крупных клеток — мегалобластов.

К основным причинам мегалобластического гемопоэза относятся: дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, реже они развиваются при острых лейкозах, интоксикациях мышьяком и окислами азота. Морфологические и другие признаки мегалобластической анемии выявляются сравнительно легко, однако в каждом конкретном случае необходимо уточнение этиологии заболевания. Среди наиболее распространенных причин дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты в тропиках могут быть недостаточное их употребление с пищей или усвоение, повышение потребности в них. Реже встречается нарушение утилизации в организме. Оба эти витамина необходимы для синтеза ДНК.

Фолиевая кислота (птероилглютаминовая кислота) — водорастворимый витамин, содержится в зеленых листьях растений, некоторых фруктах, печени, почках. Всасывается в проксимальном отделе тонкого кишечника. Суточная потребность составляет 50 мг. Фолиевая кислота участвует в синтезе de novo пуринов, является коферментом в реакциях переноса одного атома углерода.

Витамин В12 — сложная молекула в виде кольца, содержащая атом кобальта. Этот витамин присутствует в пищевых продуктах животного происхождения — яйцах, молоке, печени, почках. Его всасывание в желудке требует участия так называемого внутреннего фактора — гликопротеина, секретируемого париетальными клетками желудка. После всасывания В12 связывается с его переносчиком транскобаламином II (существуют и другие переносчики, имеющие меньшее биологическое значение). Минимальная суточная потребность в витамине В12 составляет 1 мг. Запасы его в организме обычно велики. Дефицит наступает спустя годы после начала нарушения его поступления в организм.

Витамин В12 участвует в двух метаболических процессах клеток. Одна из его форм служит коэнзимом при конверсии метилмалонил СоА в сукцинил СоА; при его дефиците усиливается выделение с мочой метилмалоновой кислоты. Более важное значение для клиники имеет процесс перевода гомоцистеина в метионин, для чего коэнзимом служит метилкобаламин. Эта реакция связывает витамин В12 и фолиевую кислоту, которая участвует в ней в качестве катализатора одного из этапов, переводя деоксиуридилат в тимидилат. Так как тимидилат требуется для синтеза ДНК, то дефицит В12, или фолиевой кислоты, нарушает этот синтез и ведет к мегалобластозу. По существу, недостаток B12 создает состояние дефицита фолатов в клетке, хотя его форма (N5-метилтетрагидрофолат) накапливается в крови. При этом большие дозы фолиевой кислоты могут временно частично корригировать мегалобластоз в связи с недостатками B12.

Недостаток витамина B12 может возникнуть при ограничении употребления в пищу животных продуктов у вегетарианцев, что частично связано с национальными или религиозными традициями, например у части населения в Индии. Конкурентный расход витамина B12 имеет место при инвазии широким лентецом, который поглощает большое количество B12. Аналогичная ситуация наблюдается при синдроме слепой петли, возникающем после операций на тонком кишечнике. В участках кишечника, через которые пища не проходит, кишечная флора поглощает большое количество витамина B12. Дефицит В12 бывает связан с нарушением его всасывания при так называемой пернициозной анемии, гастрэктомии, аномальном составе внутреннего фактора, резекции тонкой кишки, илеите, спру, лекарственной терапии (например, противосудорожными средствами), заболеваниях поджелудочной железы. Относительный недостаток вследствие повышения потребности в B12 имеет место при беременности, гипертиреозе, злокачественных опухолях, в частности раке желудка. Реже встречается нарушение использования витамина В12 вследствие аномалий связывающего его протеина плазмы.

Причинами дефицита фолиевой кислоты могут быть погрешности в диете, недостаточное употребление растительной пищи, особенно при алкоголизме и у детей. Однако большее значение в тропиках имеет нарушение ее всасывания при поражении тонкого кишечника — спру. Может играть роль прием некоторых медикаментов, в том числе используемых профилактически против малярии (пириметамин) и оказывающих антифолиновое действие.

Повышение потребности в фолиевой кислоте может быть при беременности, гипертиреозе, опухолях, усиленном кроветворении, обусловленном гемолизом, при эксфолиативных дерматитах.

Часто природа возникновения и механизм мегалобластной анемии остаются недостаточно ясными, в частности они могут быть связаны с дефицитом ряда ферментов (одним из проявлений при этом может быть усиленное выделение с мочой оротовой кислоты).

В странах, где вегетарианство способствует дефициту кобаламина, значительно реже встречается недостаток фолиевой кислоты (в основном за счет нарушения всасывания). Относительно меньшую роль играют злоупотребление медикаментами и опухолевые заболевания желудка. Наконец, в диагнозе значительной части больных, у которых анемия и мегалобластоз были поначалу ведущими проявлениями, имеется активный туберкулез легких, лимфатических узлов, перикарда, кишечника и др. При трихоцефалезе развитию анемии способствует пониженная адсорбция фолатов и выделение гельминтом лизолецитина, обладающего гемолитической активностью.



Добавить комментарий