Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардитКонстриктивный (сдавливающий) перикардит возникает в результате хронического воспалительного процесса в сердечной сорочке с резким ее утолщением и уплотнением. При этом возможно как спаивание наружного и внутреннего листков сердечной сорочки, так и рубцовое перерождение преимущественно одного из листков. Важную роль могут играть известковые отложения в перикард, которые иногда проникают в миокард.

Констриктивный перикардит может быть заключительным этапом прогрессирования острого перикардита, протекающего с образованием выпота в перикардиальной полости, но нередко констриктивный процесс развивается у таких больных исподволь без клинических симптомов острого перикардита. Констриктивный перикардит приводит к уменьшению растяжимости сердца и наполнения его камер с последующим переполнением кровью периферических вен. У большинства больных перикард поражается на значительном протяжении.

В возникновении констриктивного перикардита играют роль инфекционные факторы (туберкулез, другие бактериальные и вирусные инфекции), уремия, системные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит). Заболевание может развиваться после операции на сердце, лучевой терапии различных заболеваний, в результате проникающей травмы грудной клетки, но в некоторых случаях этиология остается невыясненной (так называемый неспецифический или идиопатический перикардит).

Основным клиническим проявлением констриктивного перикардита является застой в большом круге кровообращения. Практически у всех больных отмечается расширение шейных вен и, как правило, увеличение печени с асцитом и периферическими отеками. Больные жалуются на одышку, утомляемость. Исследование сердца не обнаруживает патологических пульсаций. Тоны сердца глухие, у 1/3 больных слышен добавочный тон спустя 0,10—0,12 с после второго тона. Может снижаться пульсовое давление.

При рентгенологическом исследовании размеры сердца часто нормальны или даже уменьшены. Увеличение сердца возникает приблизительно лишь у 1/10 больных в результате сочетания перикардиального утолщения и выпота в полость перикарда. Левое предсердие выглядит увеличенным при возникновении мерцательной аритмии. Важным признаком является кальцификация перикарда. Пульсация сердца резко ослаблена.

Электрокардиограмма изменена у всех больных. Нередки мерцательная аритмия, признаки перегрузки левого предсердия. Вольтаж комплекса QRS снижен у 90% больных, что связано с ухудшением проведения электрических импульсов фиброзированным перикардом с дистрофическими процессами в миокарде и его фиброзом. Характерны изменения реполяризации.

На эхокардиограмме находят два самостоятельных эхосигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда, ограничение движения задней стенки левого желудочка, внезапно прекращающееся; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. В исключительных случаях эхокардиограмма остается нормальной. При катетеризации сердца характерна тенденция к выравниванию конечного диастолического давления в камерах сердца, а также в легочной артерии.

При распознавании констриктивного перикардита имеют значение следующие признаки: появление гепатомегалии, асцита с повышением венозного давления (обычно более 250 мм вод. ст.) при отсутствии явных признаков болезни сердца и легких ранее; рассасывание имевшегося перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления; наличие кальцификации перикарда; сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца. Для уточнения природы перикардита, исключения туберкулезной его этиологии необходимо микроскопическое исследование перикардиальной ткани, полученной во время операции. Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита проводится также с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией при амилоидозе. Появление за вторым тоном добавочного тона может потребовать дифференциальной диагностики с митральным стенозом.

Лечение констриктивного перикардита требует перикардэктомии. При подозрении на активный туберкулезный процесс в перикарде предварительно проводится терапия противотуберкулезными средствами в течение 2 нед с продолжением ее после операции. Операция состоит в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением полой вены от окружающей ее фиброзной ткани. Для уменьшения застойных явлений таким больным проводится терапия мочегонными.

Адгезивный слипчивый перикардит характеризуется образованием спаек между двумя листками перикарда или между париетальным перикардом и окружающими структурами средостения без существенного снижения кровенаполнения камер сердца и нарушения гемодинамики.



Добавить комментарий