Классификация и лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточностьХроническую недостаточность кровообращения принято классифицировать согласно Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко и Г. Ф. Лангу, которые выделяют три стадии ее развития. Первая стадия характеризуется появлением одышки, тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке.

На второй стадии одышка и тахикардия более выражены и обнаруживаются уже при очень легкой физической нагрузке (II А стадия) или становятся постоянными (II Б стадия). Если сначала развивается недостаточность левого сердца, то на II А стадии имеются признаки застоя только в малом круге кровообращения, на II Б стадии развивается недостаточность правого сердца с явлениями застоя и в большом круге кровообращения. При первоначальной недостаточности правого сердца застой в большом круге кровообращения резче выражен. На II А стадии застойные явления могут быть в основном ликвидированы и предупреждены при проведении систематической поддерживающей терапии. На II Б стадии, несмотря на систематическое лечение, признаки застоя в той или иной степени сохраняются.

Третья стадия характеризуется тяжелым нарушением гемодинамики, развитием необратимых застойных изменений в органах, общей дистрофией, иногда истощением, полной потерей трудоспособности.

Американская ассоциация кардиологов использует классификацию, в которой выделены четыре класса (стадии) сердечной недостаточности. Первая стадия характеризуется минимальным нарушением функции сердечной мышцы, ее гипертрофией без признаков недостаточности и нормальными гемодинамическими показателями. Второй стадии свойственно нарушение функции миокарда, однако при этом минутный объем сердца поддерживается за счет разервных механизмов, конечное диастолическое давление в левом желудочке, в легочной артерии и венозное давление несколько возрастают при физической активности, что приводит к появлению одышки и утомляемости. На третьей и четвертой стадиях происходит дальнейшее нарастание гемодинамических расстройств, возникают застойные явления в органах.

Лечение сердечной недостаточности тесно связано с лечением основного заболевания. Наряду с этим существует ряд общих принципов терапии сердечной недостаточности.

Уменьшение нагрузки на сердце достигается ограничением физической активности больного. В более тяжелых случаях больному следует некоторое время соблюдать постельный или полупостельный режим. Во избежание застоя в периферических венах необходимо регулярно выполнять гимнастические упражнения для конечностей или использовать эластичные чулки. В более легких случаях для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности больным достаточно соблюдать постельный или полупостельный режим в выходные дни. При расширении режима целесообразно на основании нагрузочных проб оценивать допустимую для больного физическую активность. Следует учитывать время восстановления после прекращения нагрузки частоты дыхания, пульса, артериального давления. Как правило, эти показатели при адекватной нагрузке должны возвращаться к исходным через 5—7 мин после ее прекращения. При повышенной возбудимости больного ему назначают седативные средства. Если у него повышена масса тела, следует настойчиво стремиться к ее снижению не только за счет потери воды, но и уменьшения количества жира.

С целью повышения сократимости миокарда и сердечного выброса применяют сердечные гликозиды. Они особенно показаны при перегрузке и недостаточности сердца, связанной с ревматическими пороками, атеросклеротическим поражением. Гликозиды менее эффективны при кардиомиопатиях, токсических и инфекционных поражениях мышц сердца, анемии, легочном сердце.

Показания к назначению гликозидов, величина максимальной дозы, продолжительность ее введения определяются клинически.

Инотропный эффект гликозидов связан с их непосредственным действием на миокардиальные волокна. Гликозиды обеспечивают пропорциональное увеличение силы сокращения мышечных волокон и поглощение ими кислорода.

У больных сердечной недостаточностью под влиянием гликозидов наблюдаются увеличение сердечного выброса и уменьшение давления в предсердиях, венах и легочной артерии. При этом улучшаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез. Лечение гликозидами сердечной недостаточности чаще всего проводится длительно, применяются поддерживающие дозы препаратов.

Если не требуется неотложного введения препарата, проводят лечение дигоксином, который принимают внутрь. При тяжелой сердечной недостаточности доза дигоксина составляет 2,5—3 мг в течение двух суток. Препарат можно назначать по 0,5 мг 3 раза в день с переходом через двое суток на поддерживающую дозу 0,25— 0,5 мг/сут. Внутривенно дигоксин вводят в дозе 0,25—0,5 мг (1 — 2 мл 0,025% раствора), предварительно разводя препарат в 10 мл 5—40% раствора глюкозы.

Целанид (изоланид) всасывается из желудочно-кишечного тракта хуже, чем дигоксин, и применяется при менее выраженной сердечной недостаточности. Препарат используется для поддерживающей терапии после внутривенного введения других гликозидов. Суточная доза его обычно составляет 1—2 таблетки (0,25—0,5 мг).

Строфантин применяют внутривенно. Действие его начинается в ближайшие минуты после введения. Начальная доза его равна 0,5 мг, т. е. 1 мл 0,05% раствора. Суточная доза строфантина может достигать 1 мг. Более безопасным является капельное введение препарата. Коргликон вводится также внутривенно; действие его менее интенсивно, но более продолжительно, чем строфантина.

Интоксикация сердечными гликозидами может проявляться анорекеией, тошнотой, рвотой, жидким стулом. Реже встречаются боли в животе, психозы, нарушение зрения с изменением восприятия цвета, гинекомастия. Наблюдают брадикардию, экстрасистолию, вплоть до бигеминии, иногда предсердную тахикардию с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, мерцание и трепетание предсердий, желудочковую тахикардию и даже мерцание желудочков. Гликозиды могут также обусловить изменения сегмента ST и зубца Т, которые иногда ошибочно расценивают как проявление коронарной недостаточности.

Для улучшения сократимости миокарда и увеличения сердечного выброса используют также глюкагон и водорастворимую камфору (3—10 мг).

Для контроля количества натрия и воды в организме используют мочегонные средства. Здоровый человек ежедневно употребляет с пищей около 10 г поваренной соли. При сердечной недостаточности имеется тенденция к задержке в организме натрия и воды и тем самым к увеличению массы тела и появлению отеков. Уменьшить количество натрия и воды в организме можно, снизив употребление соли. Не следует слишком строго ограничивать потребление соли, так как пища при этом становится безвкусной и неприятной для больных. При ограничении потребления соли больные могут выпивать в сутки около 2 л жидкости, при недостаточном диурезе —до 1 л. Целесообразно более частое питание небольшими порциями.

Мочегонные средства включаются в терапию с целью выведения избытка соли и воды из организма. Лечение мочегонными нужно проводить под контролем массы тела больного. Прибавка массы тела на 1—1,5 кг за несколько дней указывает на необходимость приема салуретиков.

Выделяют следующие группы диуретиков: препараты типа гипотиазида; соединения, уменьшающие выделения калия (антагонисты альдостерона, триамтерен); активные современные диуретики (этакриновая кислота, фуросемид).

Гипотиазид и его аналоги быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, их действие на почки начинается в пределах 1 ч, продолжается 6—12 ч. Эти препараты увеличивают экскрецию натрия, калия, хлора и воды. Наиболее известный из них — гипотиазид, эффективная доза которого колеблется от 50 до 150 мг в сутки. Близок к нему циклометиазид (навидрекс). Его диуретическая доза составляет 1—2 мг. Эффективными диуретиками являются хлорталидон (гигротон) и клопамид (бринальдикс). Доза гигротона колеблется от 50 до 200 мг (вводится утром во время завтрака). Диуретический эффект начинается через 2—4 ч и продолжается 2—3 сут. Бринальдикс (таблетки по 20 мг) обладает еще более высокой натрийуретической активностью. Перечисленные препараты могут вызывать побочные эффекты, связанные с их индивидуальной непереносимостью, в виде агранулоцитоза, тромбоцитопении, кожных сыпей, токсикоаллергического гепатита.

Наиболее эффективными современными диуретиками являются фуросемид (лазикс) и этакриновая кислота (урегит). Действие их начинается в пределах 1 ч после приема и продолжается 6—8 ч. При внутривенном введении диурез увеличивается уже через несколько минут и достигает максимума через 1 ч. Если при введении препарата диурез не возрос, разовую дозу следует увеличить на 1 таблетку и более и назначить ее прием через 8 ч или 1 сут. В 1 таблетке содержится 40 мг фуросемида или 50 мг урегита.

Салуретики, которые приходится принимать длительно, целесообразно сочетать с препаратами, уменьшающими выделение калия. Антагонист альдостерона (альдактон или верошпирон) назначают внутрь по 100—150 мг/сут (в 3—4 приема). Действие его начинается через 2-3 суток. Препарат влияет на дистальные канальцы почек, в которых усиливается выделение натрия, способствует задержкеионов калия и водорода. Применять его следует длительНО. Альдактон-сальтуцин содержит 50 мг спиронолактона и 5 мг туцина (салуретик). Принимают его по 1 драже 2—4 раза в перед едой, поддерживающая доза составляет 1 драже в день или реже. Триамтерен (птерофен, дайтек) выпускается в капсулах по 50 мг. Назначается в дозе 100 мг 2 раза в день после еды. Известен комплексный препарат триампур, содержащий 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида. Калийсберегающее действие оказывает также амилорид, выпускаемый в таблетках по 5 мг.

Периферические вазодилататоры улучшают условия гемодинамики за счет воздействия на периферические сосуды.

Нитроглицерин и нитросорбит, уменьшая тонус вен и приводя К депонированию части крови на периферии, снижают возврат ее к сердцу, а тем самым и давление заполнения, т. е. преднагрузку левого желудочка. Нитросорбит назначают в дозе 20 мг (2 таблетки) каждые 4—6 ч. Близким действием обладает молсидомин (корватон), который назначают по 4 мг 5 раз в день. С аналогичными целями могут также применяться нитроглицерин под язык или в виде мази наружно. Эти препараты наиболее показаны при выраженном застое в малом круге кровообращения.

Препараты, снижающие тонус артериол и общее периферическое сопротивление, тем самым уменьшают постнагрузку и способствуют увеличению сердечного выброса. Они особенно показаны при значительном его снижении у больных с поражениями миокарда и пороками сердца. Назначают каптоприл в дозе 25 мг 3—4 раза в день, миноксидил в дозе 1—3 мг 2 раза в день.

Препараты, снижающие тонус как венул, так и артериол, уменьшают одновременно пред- и постнагрузку левого желудочка. Для этого внутрь принимают празозин в дозе 10—15 мг/сут.

Лечение острой сердечной недостаточности (отека легкого) имеет свои особенности. Отек легкого развивается при различной патологии сердечно-сосудистой системы, например у больных митральным стенозом, инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом и т. д. При этом необходимо придать больному положение сидя; уменьшив приток крови к сердцу, и приступают к ингаляции кислородом. Медикаментозное лечение начинают с введения морфина в дозе 10 мг. Этот препарат оказывает успокаивающее действие, уменьшает влияние адренергических и вазоконстрикторных стимулов. Внутривенно вводят фуросемид или урегит в дозе 40—100 мг. Если ранее систематически не вводились глюкозиды, то возможно применение внутривенно дигоксина или строфантина. Все шире используется для купирования отека легкого внутривенное медленное введение нитропруссида натрия или нитроглицерина.

В профилактике сердечной недостаточности имеет значение соблюдение режима чередования разумной физической нагрузки с отдыхом. Стремятся сохранить по мере возможности трудоспособность больного, привычный для него уклад жизни и в то же время предупредить перегрузку. В случае уже развившейся сердечной недостаточности, леченной в стационаре с применением сердечных гликозидов и мочегонных, особое внимание следует уделить поддерживающей терапии. Важно, чтобы больной хорошо понимал необходимость продолжения такой терапии.



Добавить комментарий