Гипертонический синдром

Гипертонический синдромАртериальная гипертензия при заболевании почек может быть обусловлена как увеличением сердечного выброса с гиперволемией в результате задержки натрия и воды (гипертония выброса), так и повышением тонуса периферических сосудов вследствие активации прессорной системы и повышения содержания Na+ и Са++ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к нарастанию их контрактильности (гипертония сопротивления).

Существенную роль в регуляции уровня артериального давления играет ренин — фермент юкстагломерулярного аппарата почек. Ренин воздействует на белок плазмы ангиотензин I, переводя его в ангиотензин II — активное прессорное вещество. Он также способствует увеличению выделения надпочечниками альдостерона с усилением реабсорбции натрия в почечных канальцах. На повышенное выделение ренина влияет ишемия юкстагломерулярного аппарата. Гиперренинемия наблюдается часто при реноваскулярной гипертонии и хроническом нефрите.

При заболеваниях почек, особенно при хронической почечной недостаточности, в организме накапливаются вазопрессорные вещества, в частности катехоламины и их предшественники. Артериальную гипертензию может также обусловить снижение депрессорной функции почек с нарушением соотношения различных простагландинов и изменениями в калликреинкининовой системе. Более чем в половине случаев гипертонический синдром обусловлен сочетанием ряда патогенетических факторов.

Гипертонический синдром может встречаться практически при всех диффузных заболеваниях почек, особенно при нефритах, пиелонефрите, системных заболеваниях, реже — при амилоидозе почек. С развитием хронической почечной недостаточности артериальная гипертензия значительно учащается, протекает тяжелее.

Вазоренальная гипертония возникает в результате частичной окклюзии (сужения) одной из почечных артерий при так называемой фибромускулярной дисплазии артерии (у молодых лиц) или атеросклерозе почечной артерии (у пожилых). При этом клинически обращают на себя внимание раннее (до 30 лет) или позднее появление гипертонии (после 50 лет), склонность к ортостатической гипертензии, асимметрии давления и пульса, шум при аускультации в эпигастрии и над областью почки. Течение гипертонии довольно тяжелое, приближающееся к злокачественному. Окончательная диагностика вазоренальной гипертонии ставится при проведении ангиографии.

Почечная артериальная гипертензия может быть легкой (транзиторной), средней тяжести (стабильной), тяжелой, даже злокачественной, приводя к выраженному поражению глазного дна, сердечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии.

Лечение. При лечении нефрогенной гипертонии учитываются ее выраженность, стабильность, степень ангиоспастического компонента (оцениваемого по изменениям артериол глазного дна), а также наличие и тяжесть почечной недостаточности.
При легком течении гипертонии с периодическим повышением артериального давления в пределах 160/90 мм рт. ст. медикаментозное лечение можно не назначать. Ограничиваются уменьшением приема поваренной соли с пищей до 5—6 г в сутки. У больных с явлениями почечной недостаточности в период полиурии количество вводимого натрия определяется индивидуально с учетом его выведения с мочой и содержания в плазме.

При более стабильной гипертонии, даже относительно невысокой, особенно протекающей с субъективными ощущениями и тенденцией к тахикардии, показано медикаментозное лечение, которое целесообразно начинать с приема бета-адреноблокаторов (пропранолола, обзидана, индерала) сначала в дозе 10—20 мг 3—4 раза в день, при необходимости дозу увеличивают до 160—200 мг в сутки. Действие его связано с кардиодепрессией, а также с влиянием на ЦНС и антирениновым эффектом.

При более тяжелом течении гипертонии, особенно с преимущественным повышением диастолического давления более 105 — 110 мм рт. ст., лечение бета-блокатором сочетают с антагонистом кальция нифедипином (коринфаром, кордипином) в дозе 30—60 мг в сутки. Эффект нифедипина связан с периферической вазодилатацией. При подборе индивидуальной дозы этих препаратов следует учитывать, что бета-адреноблокаторы преимущественно контролируют систолическое давление, а антагонисты кальция — диастолическое.

При недостаточной эффективности этой терапии или еще более тяжелом течении гипертонии с диастолическим давлением выше 120 мм проводится комбинированная терапия в следующих вариантах:

симпатолитик — метилдопа или клонидин (гемитон) с мочегонным (антагонист альдостерона — верошпирон или салуретик); гипотиазид, фуросемид и др.;

блокатор ангиотензина (каптоприл) с антагонистом кальция (нифедипин).

При наиболее тяжелой гипертонии злокачественного течения проводят комбинированную терапию с применением современных вазодилататоров (празозин, начиная с 1—3 мг до 15—20 мг в сутки, или миноксидил в суточной дозе 2—20 мг), диуретиков (фуросемид 40—160 мг в сутки, верошпирон 200 мг в сутки), симпатолитиков (клонидин, метилдопа), добавляя для предупреждения тахикардии бета-адреноблокатор индерал (40—80 мг/сут). Иногда лечение злокачественной гипертонии начинают с внутривенного введения прямого вазодилататора нитропруссида натрия (50 мг препарата ниприд растворяют в 500 мл 5% раствора декстрозы; в 1 мл (17 капель) содержится 100 мкг препарата, раствор вводят внутривенно капельно из расчета 30—40 капель в 1 мин). Вслед за этим лечением проводят указанную выше терапию препаратами внутрь.

Ранее для лечения почечной гипертензии применяли салуретики. Однако длительный (многомесячный) прием этих препаратов приводил к снижению их натрийуретического и гипотензивного эффекта, нередко — к другим побочным явлениям (гипокалиемия, гипергликемия, гиперурикемия). В связи с этим диуретики следует назначать в виде коротких курсов в комбинации с другими средствами. Применение бета-адреноблокаторов имеет следующие ограничения и противопоказания: сердечная недостаточность, бронхообструктивный синдром, брадикардия, нарушения внутрисердечной проводимости.

Прием клонидина нежелателен больным с выраженной ХПН. Кроме того, необходимо регулярно принимать препарат и не допускать его внезапной отмены. При длительном приеме препарата нередко возникают склонность к вегетативной дисфункции, ослабление гипотензивного эффекта и даже парадоксальный гипертензивный эффект в результате действия препарата на альфа1-рецепторы периферических артерий.

Метилдопу назначают курсами по 1—1,5 мес в связи с возможностью привыкания. Применение ее противопоказано при хроническом гепатите. Кроме того, в ходе лечения могут проявиться ортостатическая гипотония, депрессия, отеки, гинекомастия, лихорадка, гемолиз с положительным тестом Кумбса.

В целом подбор рациональной и эффективной гипотензивной терапии встречает трудности. В связи с этим помимо вышеупомянутых препаратов назначают также другие симпатолитические средства, например, препараты раувольфии (резерпин, раунатин), гуанетедин (исмелин, изобарин), ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин), комбинированные препараты (например, адельфан, содержащий вазодилататор гидралазин, а также резерпин).



Добавить комментарий