Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезньАртериальная гипертензия (повышение давления в плечевой артерии до 150/90 мм рт. ст. и более) относится к числу распространенных состояний. Ею страдают до 15—20% взрослого населения в развитых странах. Часто такие лида могут не предъявлять жалоб, и наличие у них гипертензии обнаруживается при случайном измерении давления. Возможно значительное колебание артериального давления у одного и того же лица под влиянием различных, в частности эмоциональных, факторов.

Величина артериального давления зависит от сердечного выброса (минутного объема крови) и периферического артериолярно-прекапиллярного сопротивления. Повышение артериального давления может быть связано с увеличением минутного объема крови или повышением общего периферического сопротивления. Выделяют гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический варианты кровообращения. При всех вариантах повышение давления обусловлено несоответствием между сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением с абсолютным или относительным увеличением последнего.

Артериальная гипертония, может быть так называемой первичной, эссенциальной — гипертоническая болезнь (у 75—90% больных) или вторичной, симптоматической, развиваясь в связи с заболеванием почек или эндокринной системы, некоторыми другими заболеваниями. Имеется отчетливая тенденция к повышению давления с возрастом.

Повышение артериального давления у 75—90% больных имеет место за счет так называемой гипертонической болезни.

Существуют различные классификации гипертонической болезни. В особую форму выделяют гипертоническую болезнь и гипертонические синдромы злокачественного течения (см. ниже). При обычном доброкачественном течении артериальной гипертензии выделяют начальную ее форму, или невротическую, которая характеризуется преходящим небольшим повышением давления (I стадия). Позже отмечается стабилизация давления на более высоких цифрах с периодическим еще большим его повышением (II стадия).

Для гипертонической болезни невротической стадии наиболее характерен гиперкинетический вариант кровообращения с преимущественным повышением сердечного выброса при сохраняющемся близко к нормальному общем периферическом сопротивлении. При гипертонической болезни со стабильным повышением артериального давления возможны все три гемодинамических варианта. У больных с гиперкинетическим вариантом течение болезни более доброкачественное, и на первый план нередко выдвигается атеросклероз и его осложнения, что характерно для III стадии болезни.

Несмотря на значительную эволюцию представлений о происхождении гипертонической болезни, в значительной степени остаются в силе взгляды на ее этиологию, сформулированные Г. Ф. Лангом. В развитии болезни очень важную роль играют психическое перенапряжение и эмоции отрицательного характера. При этом возникают нарушения в коре больших полушарий, а затем в гипоталамических сосудодвигательных центрах.

Реализация этих патологических влияний осуществляется через симпатическую нервную систему и благодаря другим нейрогумо-ральным факторам. В развитии гипертензии важную роль играют генетические факторы. У больных артериальной гипертонией значительно увеличивается тенденция к развитию атеросклероза, особенно при сочетании с гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением, ожирением.

Клиника. При гипертонической болезни часто наблюдаются симптомы невроза с кардиалгиями, головными болями, повышенной возбудимостью, раздражительностью, нарушениями сна. Возможно появление приступов стенокардии. Головная боль возникает обычно ночью или рано утром и считается наиболее частым синдромом болезни, хотя тяжесть ее нередко не соответствует выраженности повышения давления.

Течение и исход болезни зависят от возникающих осложнений. Наиболее важными среди них являются: поражение сердца с его гипертрофией, развитием коронарного атеросклероза, инфаркта и сердечной недостаточности, а также поражение мозговых сосудов с кровоизлиянием в мозг, тромбозом их и возникновением инфаркта мозга; поражение почек с атеросклерозом и почечной недостаточностью; возникновение аневризмы аорты.

Тяжелое прогрессирующее поражение сердца определяет тяжесть и исход болезни приблизительно у 40% больных гипертонией. При артериальной гипертензии любого генеза в сердце развивается гипертрофия, причем сначала левого желудочка. Однако возможно и раннее возникновение дилатации сердца (практически при отсутствии гипертрофии) с ранней тенденцией к сердечной недостаточности.

В случаях, протекающих без коронарного атеросклероза, даже при выраженной гипертрофии левого желудочка, сократительная функция сердца долго остается нормальной или повышенной. Одним из ранних признаков снижения сократительной способности левого желудочка является возникновение участков гипокинезии или дискинезии в миокарде, увеличение конечного диастолического объема, уменьшение фракции изгнания левого желудочка. У части больных гипертензией гипертрофия миокарда является асимметричной, например с утолщением межжелудочковой перегородки или верхушки сердца, причем могут возникать признаки, характерные для обструктивного синдрома. Это удается установить при эхокардиографии.

Клинические проявления поражения сердца при артериальной гипертензии помимо жалоб характеризуются увеличением его в размерах прежде всего за счет левого желудочка. Уменьшается громкость I тона у верхушки. Чаще всего выслушивается систолический шум на верхушке и абсолютной тупости; он связан с выбросом крови из левого желудочка. Реже шум обусловлен асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки или регургита-цией при относительной недостаточности митрального клапана. Характерным считается акцент II тона на аорте.

На электрокардиограмме постепенно возникают признаки гипертрофии левого желудочка с увеличением амплитуды зубца R, уплощением, двухфазностью и инверсией зубца Т, снижением сегмента ST, в отведениях aVL, V 8_6. Рано появляются изменения зубца Р в результате перегрузки левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево. Нередко возникает нарушение внутрижелудочковой проводимости в левой ножке пучка Риса, что чаще соответствует развитию атеросклеротических изменений. Нарушения ритма сердца встречаются несколько реже, чем при другой патологии сердца.

Застойная сердечная недостаточность нередко возникает в результате присоединения коронарного атеросклероза и осложняющего его инфаркта миокарда (а также при декомпенсации сахарного диабета). Ее развитию могут предшествовать повторные эпизоды острой сердечной недостаточности с приступами удушья при физическом и эмоциональном напряжении, преходящий ритм галопа. Реже сердечная недостаточность может развиваться у больных гипертонией при поражении миокарда, которое характеризуется нарастающей дилатацией камер сердца без существенной гипертрофии миокарда.

В позднем периоде гипертонической болезни в связи с развитием почечного артериолосклероза появляются симптомы поражения почек: гематурия, снижение концентрационной способности с уменьшением удельного веса мочи, а в заключительном периоде — симптомы задержки азотистых шлаков. Параллельно развиваются признаки поражения глазного дна: нарастающие сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен (симптом Салюса), иногда могут быть геморрагии, а позже — дегенеративные очаги в сетчатке.

Поражение центральной нервной системы дает разнообразные симптомы, что связано с выраженностью и локализацией сосудистых нарушений. Сужение сосудов в результате их спазма приводит к ишемии участка мозга с частичным выпадением его функции, а в более тяжелых случаях сопровождается нарушением сосудистой проницаемости и мелкими кровоизлияниями. При резком повышении артериального давления (криз) возможны разрывы стенки артерий с массивным кровоизлиянием, чаще с появлением крови в спинальной жидкости. При наличии атеросклероза мозговых сосудов гипертония способствует тромбозу и апоплексии. Наиболее тяжелым и частым проявлением упомянутых церебральных нарушений в головном мозге при гипертонии служит гемипарез или гемиплегия. Очень тяжелым, практически терминальным осложнением гипертонии является разрыв аорты с образованием расслаивающей аневризмы ее, что встречается довольно редко.



Добавить комментарий