Фиброзирующий альвеолит и другие иммунопатологические повреждения легких

Фиброзирующий альвеолитРазвитие клинической иммунологии позволило выделить несколько типов нарушений иммунного ответа, приводящих к заболеваниям легких и сочетающихся нередко с изменениями в других органах.

Прежде всего это гиперчувствительность немедленного типа с дегрануляцией тучных клеток, представленная на примере бронхиальной астмы. При этом в процесс вовлечены В-лимфоциты, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, повышено содержание IgЕ. Часто астме сопутствуют крапивница, конъюнктивит. Положительны кожные тесты с аллергеном. Эффективно лечение кромогликатом и кортикостероидами.

Второй тип иммунопатологического повреждения легких связан с образованием цитотоксических антител, что наблюдается при синдроме Гудпасчура. Эта патология связана с изменением лимфоцитов, макрофагов, характеризуется нефропатией и может лечиться плазмаферезом (плазмазаменой). Иммунофлуоресцентное исследование обнаруживает линейные отложения IgG на базальной мембране альвеол и почечных клубочков.

Третий тип повреждения обусловлен отложением иммунных комплексов в тканях и включением в процесс комплемента. К этой патологии предположительно относят поражение легкого при ревматоидном артрите, силикоартрите, системной волчанке, возможно, фиброзирующем альвеолите и саркоидозе. При таких заболеваниях обнаруживают увеличенное количество циркулирующих иммунных комплексов в крови.

Четвертый тип — гиперчувствительность замедленного типа, связанная с изменением функции Т-лимфоцитов, их субпопуляций. Сюда включают гранулематоз Вегенера, частично — аллергический альвеолит, видимо, саркоидоз. Нарушение клеточного (связанного с Т-лимфоцитами) иммунитета подтверждается ингибицией миграции лейкоцитов антигеном, приготовленным из легочной ткани, нарушением трансформации лимфоцитов.

Терапевтический эффект оказывают кортикостероиды и цитостатики. По-видимому, в развитии некоторых патологических состояний (альвеолит, саркоидоз) имеют значение иммунопатологические нарушения по крайней мере двух типов.

Фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена — Рича, диффузный интерстициальный фиброз легких). Сходные клинико-морфологические проявления могут возникать под влиянием различных внешних факторов, к которым относятся рентгеновское облучение, действие некоторых лекарств (антибиотики, сульфаниламиды, гидралазин, пропранолол, циклофосфамид, сульфосалазин и др.). Аналогичные проявления могут развиваться при системных заболеваниях соединительной ткани (системная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хронический активный гепатит). Однако чаще фактор, вызвавший развитие заболевания, остается неизвестным.

Морфологически эта патология характеризуется появлением воспалительного экссудата, включающего лимфоциты, плазматические клетки в альвеолах с разрастанием ретикулярных, коллагеновых волокон. Имеются интерстициальный отек, гиалинизация мембран. При прогрессировании фиброз распространяется на бронхиолы с нарушением архитектоники легкого, образованием мелких кист и разрушением альвеол.

При этом заболевании часто обнаруживают различные феномены, имеющие иммунопатологическое происхождение. К ним относятся увеличение содержания в крови различных фракций иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, антиядерных антител. Наблюдалась сенсибилизация лимфоцитов к легочному коллагену в реакции торможения миграции макрофагов. Определялся повышенный уровень в сыворотке третьего компонента комплемента, что подтверждает предположение об отложении иммунных комплексов.

Конечная стадия фиброза имеет много общего при различных состояниях, но на стадии альвеолита могут быть выделены формы, отличающиеся по характеру клеточной инфильтрации,— лимфоцитарная и нейтрофильная. В норме в легочной паренхиме доминируют альвеолярные макрофаги, происходящие из моноцитов. Они способны реагировать на большое количество воспалительных иммунных факторов, включая иммуноглобулины, комплемент, протеазы, микроорганизмы, частицы неинфекционного происхождения. Будучи активированы, макрофаги реализуют широкий спектр эффекторных функций, включая регуляцию ответа лимфоцитов, секрецию ряда ферментов и клеточную цитотоксичность. Важную роль в этих процессах играют Т-лимфоциты, прежде всего активные (около 6%), которые выделяют лимфокины, регулирующие движение и функцию других воспалительных клеток и иммунных эффекторов. Как указывалось, морфологически можно выделить альвеолит “лимфоцитарный” и “нейтрофильный” в зависимости от преобладания в клеточном инфильтрате тех или других клеток при характерном резком превалировании альвеолярных макрофагов в легочной ткани. Характерной особенностью макрофагов при альвеолите является их повышенная функциональная активность, что связано со стимулирующим влиянием иммунных комплексов. Механизм хронизации процесса при различных типах альвеолита и заболеваниях, приводящих к фиброзу, связан в значительной степени с персистирующим выделением макрофагами хемотаксических факторов, стимулирующих накопление в ткани легких нейтрофилов или других клеток.

Важнейшим патогенетическим механизмом, определяющим клинику, является развитие альвеолярно-капиллярной блокады, что ведет к снижению диффузии газов, гипоксемии и как следствие — к легочной гипертензии.

Заболевание чаще встречается в среднем возрасте. Начало может быть постепенным, иногда связывается с перенесенной вирусной инфекцией. Прогрессирует одышка, возможны сухой кашель, боли в грудной клетке, часто имеет место затяжное повышение температуры. При обследовании на более поздних стадиях находят цианоз, пальцы в виде “барабанных палочек”, учащение дыхания, тахикардию. При аускультации рано начинает выслушиваться крепитация, часто жесткое дыхание, сухие хрипы. Перкуторно в области поражения может определяться притупление звука. В крови находят признаки воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, диспротеинемию. Рентгенологически имеется усиление интерстициального рисунка, в последующем — кистозные изменения. При исследовании внешнего дыхания наиболее характерно уменьшение ЖЕЛ, снижение диффузионной способности легких.

В целом для диагностики и оценки течения заболевания имеет значение комплекс инструментальных методов. Биопсия легкого, в том числе трансбронхиальная, позволяет наиболее надежно уточнить форму и стадию болезни, но она не всегда доступна. Ряд показателей исследования крови, отражающих активность воспалительного процесса и иммунологические нарушения (в том числе определение ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, антител к ДНК), более доступны, но не всегда отражают тяжесть и активность процесса. Рентгенологические изменения, особенно на ранней стадии болезни, могут быть также с трудом интерпретированы, а изменения по типу сотового легкого, кисты в легких возникают поздно и не являются специфичными.

Малоспецифичны исследования функции внешнего дыхания и газов крови; они часто находятся в противоречии с выраженностью морфологических изменений. Среди новых, видимо, перспективных методов диагностики альвеолита следует назвать радионуклидное исследование с галлием 67, который усиленно накапливается в клетках воспалительного инфильтрата.

Применение бронхоальвеолярного лаважа через бронхоскоп также следует признать подспорьем в диагностике, хотя его, видимо, трудно использовать при выраженном нарушении функции внешнего дыхания.

При фиброзирующем альвеолите увеличивается содержание в лаважной жидкости клеток и среди них нейтрофилов, IgG, кроме того, появляются макрофаги со своеобразными цитоплазматическими включениями.

Течение болезни может быть острым, подострым, хроническим. Появление лихорадки, кашля, аускультативных и рентгенологических симптомов нередко вызывает подозрение на банальную пневмонию инфекционного генеза. Однако лечение антибиотиками оказывается неэффективным, а иногда вызывает даже ухудшение.

Альвеолит более легкого течения может возникать в связи с действием экзогенного аллергена. Обычно это пыль, содержащая органические частицы, вдыхание которых происходит систематически и приводит в результате аллергической реакции к распространенному поражению интерстициальной ткани легких. Частота заболевания не слишком велика (хотя лабораторные признаки сенсибилизации встречаются значительно чаще). Важна своевременная диагностика этого поражения, так как прекращение контакта с аллергеном на ранней стадии может привести к полному излечению.

Число известных антигенов, которые при соответствующей интенсивности и продолжительности воздействия обусловливают аллергию, велико. Это — белковые вещества, связанные с жизнедеятельностью млекопитающих, птиц, рыб, растений, антигены из грибов и актиномицетов. Известен экзогенный аллергический альвеолит у лиц, работающих с сеном, силосом, скотом (”легкое фермера”), рабочих сахарных заводов (багассоз), рабочих, обрабатывающих ячмень и солод, лесорубов, рабочих деревообрабатывающей промышленности, птицеводов, меховщиков, скорняков, жителей соломенных хижин (”легкое жителей Новой Гвинеи”). Многие из этих заболеваний возможны и у жителей тропиков.

В патогенезе аллергического альвеолита придают значение образованию преципитирующих антител которые обнаруживают в промывной жидкости. При повторных контактах образуются иммунные комплексы, часть которых не фагоцитируется ретикуло-эндотелиальной системой. Они осаждаются в легочной ткани, активируют комплемент и с помощью хемотаксиса привлекают фагоциты, освобождающиеся из которых ферменты лизосом разрушают ткань легких.

Гистологическая картина аллергического альвеолита проходит ряд стадий, включая образование воспалительных инфильтратов из лимфоцитов и плазмоцитов, небольшого количества эпителиоидно-клеточных гранулем, а в хронической стадии — фиброза.

При остром течении такого альвеолита симптоматика может развиться через 3—6 ч после массивной ингаляции антигена. На фоне полного здоровья возникают одышка, сухой кашель, нередко озноб с лихорадкой, слабость, головная боль. В легких выслушивают влажные хрипы и крепитацию. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево. Симптомы могут сохраняться 12—24 ч, и при воздержании от контакта с аллергеном может наступить выздоровление.

При частом и менее интенсивном контакте отмечается более постепенное начало и подострое и хроническое течение. Одышка и кашель нарастают, появляется мокрота. Явления бронхиальной обструкции отсутствуют. Связь с ингаляцией антигена часто не очень очевидна, аускультативные симптомы могут быть слабо выражены, особенно при поражении более глубоко расположенных отделов легких. Иногда появляются пальцы в виде барабанных палочек, происходит быстрое похудание и развивается легочная гипертензия. При позднем прекращении контакта с аллергеном заболевание необратимо.

В диагностике заболевания имеет значение применение комплекса методов исследования и прежде всего тщательный сбор анамнеза при целенаправленном мышлении. Особое значение придают выяснению временной зависимости симптоматики от воздействия пыли. При рентгенологическом исследовании отмечают прогрессирующие изменения вплоть до крупных затемнений с образованием кист. При длительном течении вследствие фиброзирования уменьшается ЖЕЛ и растяжимость легких, снижается диффузия.

Для установления сенсибилизации к предполагаемому антигену определяют специфические антитела к нему с помощью иммунофлюоресценции, радиоиммунологического теста, иммуноэлектрофореза. Устанавливают клеточную сенсибилизацию: торможение миграции лимфоцитов антигеном. Более ограниченное применение имеют кожные и ингаляционные тесты.

Основой лечения аллергического альвеолита является прекращение контакта с аллергеном. При наличии выраженной клинической симптоматики и нарушении функции легких целесообразна медикаментозная терапия. Лечение заболевания проводится глюкокортикостероидом — преднизолоном, начиная с суточной дозы 40—60 мг длительно. При недостаточно четком эффекте возможно присоединение цитостатика, например азатиоприна по 100—200 мг в сутки. При наличии противопоказаний или осложнений от применения этих средств назначают D-пеницилламин в дозе до 0,3 мг в сутки длительно—1—2 года, плазмаферез. Показана оксигенотерапия, при развитии легочного сердца — симптоматическая терапия.

Синдром Гудпасчура характеризуется аутоиммунными нарушениями. Образуются цитотоксические антитела к базальным мембранам альвеол и почечных клубочков, которые имеют между собой антигенное сходство. Страдают преимущественно мужчины в возрасте 16—30 лет. Проявляются признаки геморрагического альвеолита, гломерулита с внутрикапиллярными тромбозами. Клинически наиболее характерно кровохарканье с прогрессированием одышки, кашля, похудания. На рентгенограммах мелкоочаговые изменения, сетчатая деформация легочного рисунка. Быстро появляются протеинурия, гематурия, отеки. Характерно повышение температуры, прогрессирует гипохромная анемия.

Попытка иммунодепрессивной терапии включает применение кортикостероидов и цитостатиков (азатиоприн). Используют плазмоферез. По показаниям применяют гемодиализ, переливание крови.

Саркоидоз — заболевание с характерными гранулемами и преимущественным поражением легких (80—90%), лимфатических узлов периферических и висцеральных, чаще внутригрудных (до 100%), печени и селезенки (60—70%), кожи, мышц, нервной системы, глаз, сердца. Гранулемы включают эпителиоидные, гигантские клетки, т. е. схожие с туберкулезными, однако не сопровождающиеся казеозом.

Заболевание может протекать разнообразно. Иногда длительно симптомы отсутствуют или держатся субфебрилитет, общая слабость. Возможно острое начало с лихорадкой, артритом и узловатой эритемой, появление которой всегда подозрительно на саркоидоз. Одновременно находят увеличение медиастинальных лимфатических узлов, а иногда и внелегочное поражение. Позже (а иногда и без описанных поражений) находят диссеминированный гранулематозный процесс в легких с поражением средних и нижних долей. Он проявляется нередко одышкой, кашлем (иногда с мокротой), болями в грудной клетке, нарастанием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу.

Реже встречается поражение других органов, в частности сердца, включая нарушения предсердно-желудочковой проводимости, вплоть до полной поперечной блокады и сердечную недостаточность. Поражение кожи может быть также в виде макулопапулезной или пузырьковой сыпы, пятен, рубцов, келоида.

Узловатая эритема возникает чаще весной, особенно у женщин. Ее сочетание с лимфаденопатией корней легких при остром течении обозначается как синдром Лефгрена и имеет хороший прогноз. При этом узловатая эритема проходит в течение месяца, а лимфаденопатия корней — в течение года.

В крови находят изменения числа лейкоцитов, умеренное ускорение СОЭ, увеличение фракций гамма-глобулинов, гиперкальциемия, туберкулиновые пробы отрицательны. Диагноз верифицируется при исследовании биоптата лимфатического узла легкого, ткань которого получают трансбронхиально. Возможно также исследование биоптата печени, в которой находят характерные гранулемы.

Лечение саркоидоза с поражением легких при подостром течении проводят преднизолоном в умеренных дозах (начиная с 30 — 40 мг) с постепенным снижением. Длительно применяют хинолиновые производные. У большинства больных наблюдается благоприятное течение, особенно на начальных стадиях заболевания. Рецидивы возможны. Исход в пневмосклероз с развитием легочно-сердечной недостаточности относительно редок. Возможно спонтанное излечение, в связи с чем при малосимптомном течении не следует стремиться к раннему началу кортикостероидной терапии.



Добавить комментарий