Факторы риска атеросклероза венечных артерий

АтеросклерозОбращено внимание на возможность внезапной смерти лиц, у которых при жизни не было никаких клинических симптомов заболевания сердца, а на аутопсии обнаружен резко выраженный коронарный атеросклероз. Поэтому представляется важным распознавание доклинической фазы ишемической болезни сердца. Для этого особое значение имеет выявление группы лиц, у которых возникновение коронарного атеросклероза наиболее вероятно, имеющих так называемые факторы риска атеросклероза сосудов сердца.

К факторам риска коронарного атеросклероза в настоящее время относят: гипер- и дислипидемии, артериальную гипертензию, особенности наследственности, недостаточную физическую активность и избыточную массу тела, частое эмоциональное напряжение, курение, некоторые эндокринные нарушения (сахарный диабет, гиперкортизонизм, нарушение функции половых желез).

Имеют значение также пол и возраст больного. После 40 лет отмечается увеличение частоты клинически выявляемого коронарного атеросклероза с максимумом в возрасте 55—59 лет. Несомненно, коронарная недостаточность в более раннем возрасте чаще встречается у мужчин. У лиц в возрасте от 40 до 60 лет стенозирующий коронарный атеросклероз у мужчин находят в 6 раз чаще, чем у женнщин, после 70 лет частота коронарной болезни у женщин почти достигает ее частоты у мужчин.

Среди гипер- и дислипидемий особое значение придают увеличению содержания в сыворотке крови липопротеидов очень низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) (пре-ß-липопротеидов и ß-липопротеидов) и понижению содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (альфа-липопротеидов). Такое деление липопротеидов на классы основано на различиях в их подвижности при электрофорезе и ультрацентрифугировании. Установлено, что ЛПНП и ЛПОНП способствуют поступлению холестерина (ХС) в сосудистую стенку. Удаление ХС из сосудистой стенки осуществляется за счет ЛПВП. Поэтому, если повышение ЛПНП и ЛПОНП сопровождается еще и уменьшением содержания ЛПВП в крови опасность развития атеросклероза и ишемической болезни сердца является наибольшей.

Помимо этого в настоящее время не утратило своего значения определение так называемого типа гиперлипопротеидемии (Fredrickson). Всего выделяют 5 таких типов в зависимости от повышения уровня разных фракций липидов.

Средние нормальные показатели содержания в крови составляют: для холестерина — 5,6 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – 1,1 ммоль/л, для ХС-ЛПВП—1,3 ммоль/л. Границы нормы для этих показателей несколько колеблются в разных географических зонах. Верхняя граница нормального показателя составляет для ХС —7,0 ммоль/л, для ТГ — 2,3 ммоль/л. Нормальные пределы содержания ХС-ЛПВП — 1,8 — 0,9 ммоль/л.

В развитии коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца придают наибольшее значение гиперлипидемии, протекающей по второму и четвертому типам. Повышение артериального давления более 160/90 мм приводит к увеличению риска развита атеросклероза у мужчин в возрасте 50—59 лет в три раза, а у женщин того же возраста в 6 раз.

Роль психоэмоционального напряжения в развитии ИБС считается несомненной, несмотря на то что этот фактор трудно поддается точной количественной оценке. При этом имеют значение различные социальные факторы, прежде всего такие, как условия профессиональной деятельности.

Наследственность играет роль в развитии коронарного атеросклероза как в результате более частой наклонности к гиперлипидемии, так и иным путем. Малоподвижный образ жизни, часто сочетающийся с употреблением высококалорийной пищи, содержащей большое количество жиров и сахара, увеличивает риск развита ИБС. У таких лиц чаще встречается и ожирение или наклонность к нему, что само по себе увеличивает риск возникновения коронарного атеросклероза на 40%.

Сахарный диабет часто сопровождается развитием коронарного атеросклероза, к тому же в более раннем возрасте.

Риск смерти от ИБС в 2—6 раз выше у курящих, чем у некурящих, и пропорционален количеству выкуриваемых в день сигарет.

Существуют и другие, менее известные факторы риска, который также могут играть существенную роль в атерогенезе. К ним относятся: употребление большого количества черного кофе, алкоголя, относительный дефицит витаминов С и Е, гиперурикемия, недостаток или избыток некоторых микроэлементов в пище, появление антител к молоку, употребление жесткой воды, особенности климата и, в частности, его перемена. Установлено также влияние некоторых особенностей гормонального профиля, особенно появления гиперэстрогении у мужчин, длительное употребление синтетических прогестинов с контрацептивными целями у женщин. Хотя роль вышеперечисленных факторов в развитии заболевания нельзя считать окончательно доказанной, все же при выявлении у конкретного больного следует стремиться к их устранению в целях предупреждения заболевания и его прогрессирования.

К сожалению, устранение факторов риска возможно не всегда. Некоторые из них (пол, возраст, наследственность) вообще не поддаются какой-либо коррекции. В устранении других факторов (курение, нерациональное высококалорийное питание, недостаток физической активности, некоторые особенности поведения в обществе) особое значение имеет пропаганда медицинских знаний, различные формы борьбы с вредными привычками у населения. Наконец, к третьей группе факторов риска относят те из них (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия), при которых имеет значение рациональное применение медикаментов. Попытки нормализации нарушенного обмена липидов должны быть направлены на снижение уровня атерогенных липопротеидов в крови и проводиться с учетом выявленного типа гиперлипидемии.

Длительные наблюдения, проведенные в различных странах, показали, что имеется прямая зависимость между выраженностью коронарного атеросклероза и содержанием животных жиров в пище. Более спорным представляется влияние избытка сахара в пище. По-видимому, этот фактор действует лишь на фоне уже имеющихся нарушений липидного обмена. Больным гиперлипидемией следует рекомендовать низокалорийную или при избытке веса — гипокалорийную диету.

В целом противоатеросклеротическая диета должна содержать ограниченное количество поваренной соли и животного жира с заменой его растительным маслом (не менее 30—40 мл в сутки) и включением продуктов, богатых клетчаткой, витаминов С, Р, группы В. Нецелесообразно употребление в пищу жирных сортов мяса и рыбы, крепких мясных бульонов, мозгов, икры, сала, острых жирных закусок, шоколада и других кондитерских изделий. Желательно применение помимо растительного масла нежирных молочных продуктов (кефир обезжиренный, творог), продуктов моря (морской капусты, кальмаров).

Фармакотерапия гиперлипопротеидемии проводится в тех случаях, когда диета не коррегирует содержание липидов в крови. Широкое применение клофибрата в прошлом сменилось в последующем более сдержанным отношением к этому препарату и даже к отказу от него во многих странах. Однако большинство авторов считает, что применение его возможно. Препараты клофибрата (атромид, мисклерон) следует применять 0,5 г 3 раза в день после еды. Продолжительность курса лечения—1—2 мес с перерывом до 1 мес. После 2—3 курсов иногда удается длительно сохранять нормальные показатели липидного обмена, лишь проводя диетотерапию. Прием этих препаратов изредка сопровождается образованием камней в желчном пузыре, увеличением печени, что вынуждает отменять лечение. Рекомендуют применение никотиновой кислоты в дозе 1—3 г в сутки после еды. В связи с возможностью возникновения кожных реакций, изредка — учащением приступов стенокардии это лечение рекомендуется начинать с малой дозы никотиновой кислоты 0,05 г 2—3 раза в сутки. В последующем каждые 2—1 дня доза удваивается до достижения терапевтической. Лечение приходится прекращать приблизительно в 1/3 случаев в связи с развитием побочных явлений.

В последние годы для лечения гиперлипидемии разного типа используются препараты, содержащие полиненасыщенные фосфолипиды,— эссенциале. Предложены и изучаются другие подходы медикаментозной терапии гиперлипидемии, в частности применении антиоксидантов — витамина Е, статинов и др. При крайне высоком уровне гиперлипидемии, что чаще наблюдается при семейной гиперхолестеринемии, возможно применение методов экстракорпорального очищения крови (плазмоферез и др.).

Сочетание факторов риска и их влияние на развитие коронарного атеросклероза было подвергнуто специальному рассмотрение во многих работах последних лет. При этом удалось установить, что при наличии сочетаний некоторых из них, например курения и высокой атерогенной гиперлипидемии, риск возникновения коронарного атеросклероза возрастает в 5 раз по сравнению с риском при наличии одного из этих факторов. Это свидетельствует о важности устранения перечисленных факторов риска ИБС, среди которых гиперлипидемия, несомненно, занимает важное место.

В тропических странах частота указанных факторов риска сильно колеблется. Гипертония довольно часто встречается среди темнокожего населения Африки. Гиперхолестеринемия встречаете сравнительно редко, например лишь у 2,3% городского населения Ганы. В той же Гане менее 4% мужчин курят более 20 сигарет в день. Также обычно весьма мало используются в пищу животные жиры. Однако у части населения Восточной Африки в пище содержится много холестерина; хотя ИБС у них отсутствует. Оказалось, что у большинства из них холестерин из пищи почти не всасывается в кишечнике и почти не синтезируется в стенке артерий. Кроме того, у части населения Африки обнаружена повышенная фибринолитическая активность крови, что также не благоприятствует развитию инфаркта миокарда.



Добавить комментарий