Экссудативная энтеропатия и кровотечение из пищеварительного тракта

Кровотечение из пищеварительного трактаК этой патологии относится группа различных заболеваний, при которых через пищеварительный тракт происходит выделение белка, превышающее его всасывание и последующий синтез в печени. В результате развиваются гипоальбуминемия и отеки. Частной формой этой патологии является так называемая интестинальная лимфангиэктазия в результате аномалии развития кишечных лимфатических сосудов, которая встречается как у детей, так и у взрослых. Она проявляется помимо гипоальбуминемии отеками, диареей, стеатореей. Еюнальная биопсия обнаруживает расширенные лимфатические сосуды слизистой. Потеря белка может быть подтверждена при внутривенном введении альбумина, меченного радиоактивным хромом, с последующим измерением радиоактивности и, следовательно, количества выделенного с калом белка. Лечение этой патологии состоит в ограничении жиров в пище, что способствует уменьшению лимфотока в кишечнике и снижению экссудации белка.

Экссудация белка имеет место при различных заболеваниях: патологии желудка (гипертрофический гастрит, рак желудка), тонкой и толстой кишки (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, язвенный колит), при повышении давления в лимфатических сосудах, обеспечивающих отток лимфы из кишечника, включая болезнь Уиппля, цирроз печени с портальной гипертонией, сердечную недостаточность, особенно при констриктивном перикардите.

Этот синдром имеет широкий диапазон проявлений от острого массивного кровотечения, угрожающего жизни, до скрыто протекающих больших кровопотерь, постепенно приводящих к железодефицитной анемии. Острое желудочно-кишечное кровотечение при наличии признаков его продолжения требует наблюдения хирурга для решения вопроса о неотложной операции, так как летальность в этом случае достигает 10%.

Острое желудочно-кишечное кровотечение требует оценки количества потерянной крови, уточнения места и причины кровопотери. Уверенное предположение о таком кровотечении появляется при рвоте так называемой “кофейной гущей” — содержимым желудка темнокоричневого цвета в связи с образованием из гемоглобина солянокислого гематина. Рвотные массы могут быть темновишневого и даже алого цвета при кровотечении из пищевода, быстром массивном кровотечение из желудка, когда кровь не успевает прореагировать с желудочным соком. Признаком перенесенного кровотечения из начального отдела пищеварительного тракта является также мелена — жидковатый кал черного цвета, который появляется при выделении уже 50—80 мл крови. При выделении более 1 л крови из отдела дистальнее желудка дегтеобразный стул сохраняется 3—4 дня. Выделение с калом неизмененной крови является признаком кровотечения из терминального отдела кишечника, чаще — из геморроидальных узлов.

Тяжесть общего состояния больного при таком кровотечении определяется скоростью и величиной кровопотери. В наиболее тяжелых случаях с быстрой потерей до 50% крови развивается картина шока с падением артериального давления, тахикардией, холодным липким потом. Однако схожие признаки могут появиться и при потере 20% крови, если больной сохраняет активность, находясь в вертикальном положении.

Угрожающими признаками, указывающими на значительную кровопотерю, является уменьшение систолического давления ниже 100 мм и учащение ритма свыше 110 ударов в минуту, обычно кровотечение продолжается 20—30 мин, при этом сердечный ритм может первоначально даже замедлиться, а позднее развивается тахикардия. Имеет значение измерение пульса и давления в положениях лежа и сидя. Если при этом давление снизится более чем на 15 мм, а ритм увеличится на 20 ударов, можно полагать, что кровопотеря превышает 20%.

В отделениях интенсивного наблюдения у таких больных целесообразно контролировать в подключичной вене центральное венозное давление, которое в норме составляет 6—13 мм вод. ст. Его быстрое снижение на 2 мм в минуту или всего на 5 мм при отсутствии других причин указывает на артериальное кровотечение и необходимость операции. Содержание гемоглобина в крови в первые часы не отражает тяжести кровопотери. В пределах 1—2 сут происходит гемодилюция. Поэтому спустя несколько часов после кровопотери определение гематокрита обнаруживает его снижение до 30—40% и менее. После кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта в связи с всасыванием крови у половины больных появляются лихорадка и азотемия.

Наиболее частыми причинами кровотечения из верхних отделов являются: язвы двенадцатиперстной кишки (особенно часто) и желудка, гастрит, варикозно расширенные вены пищевода (при циррозе печени), синдром Мэллори — Вайса (надрыв слизистой пищевода), эзофагит, опухоли пищевода и желудка. Более редкими являются телеангиэктазии (болезнь Рандю — Ослера, при которой ангиоэктазии могут быть видны на коже и слизистых), множественный полипоз — синдром Пейтца — Эгерса, при котором часто бывают меланиновые пятна на губах и слизистой щек.

Для уточнения локализации и причины таких кровотечений используют эзофагогастродуоденоскопию, ангиографию, радиоизотопное исследование. Эндоскопия уточняет диагноз в 90% случаев. Если она оказывается неэффективной, для выявления локализации кровотечения проводят контрастную ангиографию с помощью катетера, который через бедренную артерию вводят в верхнюю и нижнюю мезентериальные артерии. Радиоизотопное исследование брюшной полости проводят после введения в вену больного эритроцитов, меченных сульфатом Тс99.

Кровотечение из терминального отдела кишечника может возникать при язвенном колите, опухолях и полипозе толстого кишечника, геморрое, а также при болезни Крона, амебиазе. При этом кровотечении диагноз и место кровотечения устанавливаются с помощью проктосигмоидоскопии и ангиографии. При ангиографии возможно введение вазопрессина для остановки кровотечения. Обычно таким больным проводится и рентгеноконтрастное исследование кишечника.

Лечение массивного кровотечения из пищеварительного тракта требует в первую очередь возмещения кровопотери, поддержания на необходимом уровне объема циркулирующей крови, т. е. предотвращения шока. С этой целью переливают кровь, крове- и плазмозамещающие жидкости, при необходимости — солевые растворы. Во избежание перегрузки жидкостью целесообразен контроль центрального венозного давления. Адекватность кровезамещения оценивается по величине артериального давления и пульсу. Чаще всего кровотечение прекращается без специального воздействия. При варикозе вен пищевода временная остановка кровотечения возможна с помощью вазопрессина. Успешно разрабатываются методы остановки кровотечения при проведении ангиографии и эндоскопии с использованием электрокоагуляции и лазера. Иногда у таких больных применяют эпсилон-аминокапроновую кислоту, однако медикаментозная терапия внутрь при этих кровотечениях остается малоэффективной. Больные с желудочно-кишечным кровотечением требуют динамического наблюдения хирурга.

Хроническая кровопотеря из пищеварительного тракта обычно приводит к развитию гипохромной микроцитарной (железодефицитной) анемии. Наличие кровотечения устанавливается при исследовании кала на скрытую кровь. Локализация кровотечений определяется при эндоскопии, реже — при рентгеновском исследовании желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенной причиной таких кровотечений являются язвенная болезнь и опухоли, реже — геморрой.

Терапия такой постгеморрагической анемии требует помимо рационального лечения основного заболевания введения препаратов железа внутрь, при необходимости — переливания эритроцитарной массы.



Добавить комментарий