Бронхиальная астма

Бронхиальная астмаБронхиальная астма — заболевание легких с периодически возникающим бронхоспазмом и ощущением удушья или нехватки воздуха. Во многих случаях не вызывает сомнений аллергическое иммунопатологическое происхождение заболевания с индивидуальной реакцией больного на аллерген, преимущественно белковой природы. Однако в настоящее время все чаще встречаются больные, у которых не удается установить внешний аллерген. При этом выявляются другие факторы (например, физическая нагрузка), которые способствуют возникновению приступа.

В связи с этим наряду с доказанной ролью аллергии в развитии болезни придают все большее значение повышенной чувствительности нервно-мышечного аппарата бронхов к различным стимулам. При этом обращают внимание на состояние адренергических и холинергических рецепторов в стенке бронхов, воздействие на которые и определяет возникновение спазма гладкомышечных волокон бронхиальной стенки.

Заболевание возникает в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. За последние десятилетия все чаще стали наблюдаться случаи заболевания у лиц, страдающих хроническим бронхитом. Однако истинная роль инфекции и механизм возникновения приступов бронхоспазма в этих случаях остаются недостаточно изученными, на что следует обращать внимание при лечении подобных больных, у которых противоинфекционная терапия должна проводиться по строгим показаниям. При этом следует иметь в виду возможность аллергизации больного к антибиотикам с возникновением затяжного астматического статуса, который трудно купируется.

Значение аллергии с проникновением аллергена в дыхательные пути установлено при бронхиальной астме давно. Такая астма именуется часто атопической. При этом аллергенами могут быть цветочная пыльца, домашняя пыль, включающая части эпидермиса и волос животных, споры грибов, некоторые пищевые продукты (яйца, клубника, шоколад, крабы), пыль и запахи, встречающиеся в производственных условиях (урсоловая астма у меховщиков, связанная с ипекакуаной у аптекарей и т. д.). Эта астма может носить семейный характер, а часто у больного имеются и другие проявления аллергии, например экзема, крапивница, сенная лихорадка, ринит, конъюнктивит. Обострения чаще возникают в определенный сезон. В крови у таких больных находят повышение иммуноглобулина Е (IgE), в котором содержатся антитела.

Механизм возникновения приступов астмы в таких случаях связывают с иммунологическими реакциями первого типа, обусловленными так называемыми реагинами. Иммуноглобулин IgE, содержащий антитела к определенному антигену, помимо циркуляции в крови фиксируется на тучных клетках, находящихся в слизистой и подслизистой, в перивенуляриых участках легких. При повторном попадании в организм аллергена он соединяется с антителами. В результате из тучных клеток освобождаются высокоактивные вещества, которые вызывают двухфазную воспалительную реакцию. Первоначально — это отек вследствие усиления проницаемости стенок сосудов с попаданием в ткань из плазмы различных веществ белковой природы. В дальнейшем наблюдается приток фагоцитов.

Среди биологически активных веществ, освобождающихся из гранул тучных клеток, следует назвать гистамин, серотонин, гепарин, химазу, арилсульфатазу, медленнодействующую субстанцию анафилаксии, липидный хемотаксический фактор, брадикинин, про-стагландины, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы и др. Эти медиаторы помимо воспалительной реакции в слизистой обусловливают сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышают тонус артериол, вызывают агрегацию и дегрануля-цню.

Помимо аллергической реакции, связанной с реагинами (IgE), возможны иммунологические реакции, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами и, видимо, нарушением клеточного (связанного с Т-лимфоцитами) иммунитета.

Наиболее отчетливыми бронхоспастическими свойствами обладают гистамин и медленнодействующая субстанция А. Выделение гистамина может включить реакции, контролирующие освобождение и других медиаторов. Одной из таких реакций является выделение просгагландипов, активно влияющих на тонус бронхов и сосудов. Простагландины Е1 и особенно F2a уменьшают содержание в клетках циклического АМФ и усиливают вызванное антигеном освобождение медиаторов. Эозинофилы, количество которых при астме увеличивается, могут оказывать эффект, тормозящий патологическую реакцию.

Важным этапом при возникновении бронхоспазма является воздействие указанных активных веществ на рецепторы в мембранах гладкомышечных клеток бронхов. Имеются α- и β-адрснсргическис рецепторы (стимуляторы которых оказывают благоприятный эффект при астме) и холинорецепторы (которые при возбуждении блуждающего нерва способствуют бронхоспазму). Изменение эффекторных клеток, дисбаланс в состоянии их рецепторов и может привести к возникновению приступов независимо от иммунологических нарушений. Блокада β-адренергических рецепторов, нарушение их чувствительности к катехоламинам, уменьшение концентрации их на клетках-эффекторах сопровождается уменьшением активности аденилатциклазы и снижением АМФ в гладких мышечных клетках.

Помимо изменения адренорецепторов под влиянием аллергенов отмечают увеличение чувствительности холинергических рецепторов к ацетилхолину с тенденцией к бронхоспазму.

Высвобождение медиаторов, вызывающих бронхоспазм, корригирует уровень в клетках цАМФ и цГМФ. Медикаменты, которые увеличивают содержание цАМФ, предупреждают освобождение медиаторов. Средства, увеличивающие цГМФ, усиливают выделение медиаторов, провоцирующих бронхоспазм. β-Адренерги-ческие агонисты и простагландины Е1 и F2a увеличивают цАМФ, активируя аденилатциклазу, которая превращает АТФ в цАМФ. Метилксантины (эуфиллин) увеличивают цАМФ, ингибируя фос-фодиэстеразу, которая ответственна за распад цАМФ. Ацетилхолин, метахолин увеличивают цГМФ, активируя гуанилциклазу. Соотношение между цАМФ и цГМФ очень важно, т. е. при его увеличении освобождается меньше медиаторов, провоцирующих бронхоспазм. Таким образом, состояние клеток-эффекторов, происходящие в них процессы играют важную роль в развитии бронхоспазма.

Предполагают воздействие различных веществ и других факторов (холод) на ферментные системы тканей-мишеней.

Ухудшения в течении астмы часто возникают после обострения инфекции на фоне бронхита (иифекционно зависимая астма). Большее значение при этом придают не бактериальной, а вирусной инфекции (грипп, риновирус). Предполагают, что происходящее при этом обострение воспалительного процесса в бронхах приводит к снижению порога чувствительности рецепторов, ответственных за возникновение бронхоспазма. При этом к моменту усиления бронхоспазма активность инфекционного процесса может быть ликвидирована.

Аналогичным образом можно представить действие ряда профессиональных факторов, оказывающих раздражение на слизистую бронха. Возможно, это имеет место при так называемых пылевых бронхитах.

Астма при приеме аспирина и реже — после других нестероидных противовоспалительных препаратов встречается у взрослых обычно в сочетании с носовым полипозом и синуситом, часто с явлениями крапивницы и гипотонией. Бронхоспазм возникает в пределах 2 ч после приема 0,25—0,5 г аспирина. Механизм этой астмы объясняют торможением синтеза и высвобождения некоторых про-стагландинов.

Астма физического усилия характеризуется обострением в связи с физическим напряжением. Несколько чаще при этом бронхоспазм возникает в зимнее время, что обусловлено охлаждающим действием воздуха на дыхательные пути и дегрануляцией тучных клеток.

Значение психологических, эмоциональных факторов в развитии приступов астмы (а иногда при их купировании) несомненно подтверждает клинический опыт. Видимо, при этом имеют значение изменения вагусной эфферентной активности. Известно, что психологическое воздействие, в частности словесное внушение, может влиять на бронхоспазм.

Определенное значение имеет гормональный профиль больного. В частности, роль половых гормонов подтверждается возникновением астмы в климаксе. Известна также гормонзависимая астма у больных при длительном лечении кортикостероидами. Установлена роль наследственной отягощенности при астме.

Морфологически обнаруживают большое количество слизистого или слизисто-гнойного секрета в бронхах. Количество слизистых желез увеличено, имеется утолщение базальной мембраны, эозинофильная инфильтрация стенок бронхов. Легкие обычно эмфизематозны. Гистологически находят также гипертрофию гладкомышечных волокон бронхиальной стенки, отек слизистой, слущивание эпителия.

Клиника. Основным проявлением болезни являются приступы с затруднением дыхания или ощущением удушья, сопровождающиеся кашлем. Во время приступа больной отмечает затруднение выдоха, дышит громко, часто — с присвистом. При более тяжелом приступе больной занимает вынужденное положение сидя, опираясь руками в край постели, фиксируя плечевой пояс. При этом в дыхании активно участвуют вспомогательные мышцы. Грудная клетка выглядит расширенной. При аускультации в легких выслушиваются резко удлиненный выдох и большое количество сухих разнообразных хрипов, которые часто слышны на расстоянии. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком или коробочный, нижняя граница опущена, подвижность ее ограничена. Частота дыхания увеличена, имеется тахикардия. Во время приступа мокрота сначала отсутствует, позже при стихании удушья облегчается отхождение обильной мокроты. При этом выдох укорачивается, количество сухих хрипов уменьшается. При исследовании крови во время приступа или при их учащении находят эозинофилию. В мокроте также имеется большое количество эозинофилов и часто — кристаллы Шарко — Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана (элементы слизи). Рентгенологически повышена прозрачность легочных полей и ограничена подвижность диафрагмы.

При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний в период между приступами больные чувствуют себя хорошо, каких-либо отклонений при обследовании не находят.

При длительном течении, частых обострениях астмы, протекающей на фоне бронхита, у больного развивается эмфизема легких. При этом и вне приступов может сохраняться коробочный звук, выслушиваются сухие хрипы, удлинение выдоха, отражающие бронхиальную обструкцию.

При исследовании функции внешнего дыхания во время приступа выражены признаки бронхиальной обструкции, что приводит к преходящей легочной гипертонии. Явления бронхиальной обструкции у таких больных могут выявляться и во внепрнстунном периоде.

При этом заболевании возможно развитие тяжелого астматического состояния, которое характеризуется резистентностью к лечению симпатомиметиками. Нарастание бронхиальной обструкции с тахипноэ, поверхностным дыханием может сопровождаться уменьшением звучности и количества сухих хрипов вплоть до их исчезновения и формирования «немого» легкого. Это происходит в результате образования множества слизистых пробок, закупоривающих просвет бронхов и нарушающих проведение звуков к поверхности грудной клетки. При этом прогрессирует дыхательная недостаточность с декомпенсированным дыхательным ацидозом и гиперкапнией. На фоне выраженного цианоза отмечают потерю сознания — гипоксемическую кому, часто с летальным исходом вследствие паралича дыхательного центра.

Диагноз ставится легко у больного с приступами затрудненного дыхания, во время которых в легких выслушиваются удлиненный выдох и рассеянные сухие хрипы, а в крови находят эозинофилию. Иногда вместо затрудненного дыхания наблюдается только приступообразный кашель. При эозинофилии диагностика астмы в таких случаях представляется обоснованной, особенно при наличии других аллергических проявлений.

Более трудной представляется диагностика астмы у больного хроническим бронхитом, у которого после обострения респираторной инфекции возникает затруднение дыхания и слышны усиленный выдох и сухие хрипы. При отсутствии эозинофилии и четких приступов более правильным представляется диагностика хронического бронхита с астмоидным компонентом или хронического астмоид-ного бронхита. Однако при ведущей картине приступообразного бронхоспазма, несмотря на отсутствие эозинофилии, диагностируется бронхиальная астма и у больного хроническим бронхитом. При этом особенно ответственной является оценка остроты и тяжести инфекционного процесса в легких (имеется в виду необходимость адекватной терапии антибиотиками). Признаками его являются сохраняющееся повышение температуры (особенно выше 38°), выделение с кашлем гнойной мокроты, аускультация влажных, особенно звонких, хрипов на участке, где рентгенологически находят признаки уплотнения легочной ткани, в крови лейкоцитоз.

Приступы бронхиальной астмы приходится дифференцировать от острой левожелудочковой недостаточности с сердечной астмой. При этом имеются обычно анамнестические и клинические признаки поражения сердца, больше затруднен вдох, при аускультацш легких выслушиваются влажные хрипы, особенно в нижних отделаз легких. Следует иметь в виду возможность присоединения бронхоспазма к застою в легких.

Объемные образования в крупных бронхах (опухоль, полип инородное тело) могут вызывать астмоподобный кашель, одышку иногда с явлениями бронхоспазма. Дифференцировать их от брон хиалыюй астмы позволяют рентгенография и бронхоскопия.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с гипертс нией малого круга, первичная легочная гипертония могут протекат с затрудненным дыханием, хотя аускультативные признаки бронхе спазма при этом мало выражены. Более выражены бывают признг ки перегрузки правого сердца на ЭКГ.

Бронхиальная астма с гиперэозинофилией, часто — инфильтрг том в легком может быть проявлением узелкового периартериит; Для последнего характерны наличие васкулита в других органах (почки, сердце, нервная система) и общие воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры).

Лечение. Прежде всего делается попытка выявить аллерген, чтобы предупредить контакт с ним в будущем. С этой целью в специализированных учреждениях проводят кожные пробы. При этом может быть сделана попытка специфической десенсибилизации путем дозированного введения аллергена в возрастающих количествах в организм. К сожалению, аллерген удается установить не всегда, и этот метод не получил широкого распространения.

Для купирования приступов, а частично и для их предупреждения применяются адреностимуляторы, холинолитические (атропиноподобные) средства, производные метилксантина, глюкокортикоиды. Метилксантин эуфиллин 2,4% в дозе 10,0 вместе с глюкозой вводят внутривенно, нередко при осуществлении курса терапии в течение 10—14 дней (иногда при приступе). Менее эффективен препарат при приеме внутрь, может применяться также в свечах (ан-тальби) на ночь.

Метилированные ксантины ингибируют фосфодиэстеразу, которая способствует разрушению цАМФ, в результате чего повышается его внутриклеточное содержание, что и приводит к бронхолитическому действию.

В связи с низкой растворимостью теофиллина его комбинируют с этилендиамином (эуфиллин, аминофиллин, диафиллин). Имеется немало клинических наблюдений, в которых при чрезмерном, особенно повторном неконтролируемом введении препаратов теофиллина, в частности коронарным больным, наступала остановка сердца. Установлено, что бронходилатацию вызывает концентрация теофиллина в крови в количестве более 5 мкг/мл, а побочное действие резко усиливается при концентрации его в крови свыше 20 мкг/мл, поэтому стремятся поддерживать концентрацию на уровне 10—15 мкг/мл. Полагают, что тенденция к таким осложнениям, как аритмия, более значительна при быстром введении препарата. Поэтому инфузия эуфиллина (особенно первая) должна проводиться медленно — в течение 20 мин с постоянным контролем работы сердца.

В настоящее время начали применяться препараты теофиллина пролонгированного действия с медленным освобождением из депо (ретафиллин, теостат).

Побочные эффекты теофиллина связаны со стимуляцией сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмии), ЦНС (раздражительность, бессонница, тремор, головная боль), раздражением желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, мелена).

Симпатомиметические средства давно стали одними из наиболее часто используемых при бронхиальной астме. Новые достижения в их применении последние десятилетия были связаны с учением о функциональных различиях адренорецепторов в различных тканях и созданием селективно действующих стимуляторов этих рецепторов. При этом важным является отсутствие у бронхолитических препаратов кардиостимулирующего действия и достаточная длителыюсть их эффекта. Последнее связано с устойчивостью этих препаратов к катехол-О-метилтраисферазе, которая содержится в ткани легких и участвует в инактивации этих веществ. Ранее широко применявшиеся адреналин и эфедрин являются универсальными стимуляторами и очень чувствительны к этому ферменту. У некоторых больных они могут вызвать перераздражение α-рецепторов с повышением АД, чрезмерным возбуждением; β2-специфичность рецепторов бронхов лучше выявляется при ингаляции лекарственных средств.

Следует указать на значительное расширение использования симпатомиметиков в связи с внедрением ингаляторов. Некоторое нарастание уровня смертности от приступов бронхиальной астмы предположительно связывается с неумеренным использованием симпатомиметиков самими больными. В связи с этим в настоящее время приобретает значение правильное инструктирование больных, которые не должны применять ингаляторы с коротким интервалом.

Адренергические стимуляторы в виде адреналина (0,1%—0,5) или эфедрина (5% — 1,0) могут вводиться при приступе астмы, но в настоящее время применяются главным образом в педиатрии. Широкое распространение получили карманные ингаляторы, с помощью которых непосредственно в легкие вводятся β2-адреностиму-ляторы. К ним относятся тербуталин, беротек (фенотерол) и сальбутамол (венталин). Эти препараты активируют аденилатциклазу и увеличивают содержание в клетках цАМФ. Они оказывают бронхолитическое действие, тогда как побочный их эффект на сосудистую систему (β1-адренорецепторы) практически отсутствует. Карманные ингаляторы могут применяться регулярно 3 раза в течение суток, а также и чаще по мере возникновения признаков приступа. При этом по количеству таких ингаляций иногда можно судить об аддитивном эффекте других антиастматических средств.

Антихолинергические средства, прежде всего атропин, сравнительно редко применяются в настоящее время парентерально для снятия приступа. Однако появились медленно абсорбирующиеся препараты для ингаляции (ипратропиум), которые используют аналогично адреностимуляторам. Перспективным представляется ингаляция при сочетании этих типов препаратов — беродуал (сочетание β-адреностимулятора беротека и холинолитика ипратропиума).

Следует иметь в виду возможность приема внутрь как для купирования легких приступов, так и для их профилактики комбинированных препаратов, содержащих ряд средств различного действия. Распространен теофедрин, содержащий теофиллин, теобромин, кофеин, фенацетин, эфедрин, фенобарбитал, беладонну, цитизин. Несмотря на его эффективность, может наблюдаться непереносимость одного из компонентов.

Кромогликат натрия (интал) нашел широкое применение при астме, протекающей с отчетливыми аллергическими проявлениями. Препарат предупреждает дегрануляцию тучных клеток и освобождение медиаторов, вызывающих обострение болезни. Его назначают в виде ингаляций. Интал позволяет предупредить приступы, однако требует поддерживающего лечения.

Глюкокортикоиды применяются больными в течение многих лет, прежде всего внутрь, для предупреждения приступов, например в виде преднизолона 15—30 мг в сутки в период выраженного обострения.

Механизм клинического эффекта при введении кортикостероидов не вполне ясен. Они усиливают действие симпатомиметиков на β2-рецепторы бронхов, повышая порог чувствительности аденилатциклазы, предупреждают высвобождение химических медиаторов, в частности гистамина, из тучных клеток, препятствуя их дегрануляции. Имеет, видимо, значение и неспецифическое противовоспалительное действие количества комплексов антиген — антитело. Роль местного воздействия кортикостероидов подтверждается эффектом их ингаляторных форм.

При тяжелом приступе или астматическом состоянии начинают лечение с введения преднизолона в дозе 60—90—120 мг внутривенно капелыю с переходом на прием внутрь. При уменьшении приступов, улучшении состояния дозу преднизолона уменьшают на 5— 2,5 мг каждые 2—3 дня вплоть до полной отмены или при необходимости продолжают длительный прием поддерживающей дозы 5—10 мг в сутки. Использование кортикостероидов при лечении астмы привело к появлению больных, требующих систематического их приема, с возникновением осложнений терапии.

В последнее время внедряются в практику препараты кортикостероидов для ингаляции, в частности беклометазон. Препарат назначают 3—4 раза в сутки по 1—2 ингаляции. Препарат практически не всасывается и оказывает местное действие. Вместо кортикостероидов может применяться также синтетический препарат синактен, обладающий свойством АКТГ, длительно стимулирующий кору надпочечников.

Следует подчеркнуть, что длительный амбулаторный прием кортикостероидов связан с известным риском возникновения побочных явлений, поэтому должно быть правилом: стероиды применяются только тогда, когда остальные меры не эффективны. Только если введение адекватных доз метилксантина и p-адренергических агентов и в отдельных случаях интала неэффективно, целесообразно назначение преднизолона внутрь.

Больным астмой показано обильное щелочное питье, применение средств, улучшающих отхождение мокроты и ее разжижение. Помимо настоя трав аниса, чебреца и др. можно назначать 10% раствор ацетилцистеина по 2 мл внутримышечно. Дополнительно проводят массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику. Пз физиотерапевтических методов используют ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, электрофорез с введением в организм анти-гистаминных и бронхолитических препаратов (адреналин, эуфиллин). Для улучшения дренажа бронхов используют индуктотермию.

При экстренной госпитализации целесообразно введение преднизолона, начиная с 60 мг внутривенно капельно. При необходимости эту терапию продолжают до введения 300—500 мг преднизолона в сутки, назначая одновременно препарат внутрь. Важное значение для коррекции ацидоза имеет введение 4% раствора бикарбоната натрия 300—500 мл. При выраженной гипоксемии лучше использовать лактат натрия. Целесообразна оксигенотерапия, которую на фоне гиперкапнии необходимо проводить под контролем газов крови и кислотно-щелочного состояния. При формировании «немого» легкого помимо в/в введения большей дозы преднизолона и щелочного раствора требуется проведение управляемого аппаратного дыхания в условиях реанимационного отделения.

Течение бронхиальной астмы вариабельно. Наряду с наступлением длительных самопроизвольных ремиссий возможен переход к более тяжелому течению вплоть до возникновения астматического состояния. Присоединение бронхита, хронической бронхолегочной инфекции особенно осложняет течение заболевания.



Добавить комментарий