Болезнь Крона

Болезнь КронаЭто заболевание характеризуется хроническим воспалительным процессом, локализующимся в половине случаев в терминальном отделе тонкой кишки с образованием в ее стенке гранулем. Она может возникать и в других отделах пищеварительного тракта, включая пищевод, желудок, двенадцатиперстную и толстую кишки. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение. Поражаются преимущественно молодые от 15 до 35 лет лица обоего пола.

Вовлечение в процесс терминального отдела подвздошной кишки часто сочетается с поражением и толстой кишки. Пораженная тонкая кишка выглядит утолщенной. Брыжейка ее содержит увеличенные лимфатические узлы и также утолщена. Просвет кишки значительно сужен, слизистая с изъязвлением, местами отечна. Микроскопически воспалительная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками охватывает все слои тонкой кишки. В половине случаев обнаруживаются гранулемы, содержащие многоядерные гигантские клетки, без казеоза. Обычно гранулемы находят в подслизистой, но они могут быть в любом слое, а также в брыжейке, лимфатических узлах, печени. Прогрессирование воспалительного процесса и склерозирование приводят к фистулам, абсцессам, стриктуре. Фистулы чаще образуются в участках кишки проксимальнее стриктуры.

Происхождение болезни остается невыясненным. Предполагают роль инфекционного, иммунологического, генетического факторов.

Многочисленные попытки выделить определенный инфекционный агент (вирус, бактерию, грибок и т. д.) из ткани, пораженной при болезни Крона, не увенчались успехом. В то же время успешные попытки воспроизведения на животных морфологических изменений регионарного энтерита при введении пораженной ткани больных не позволяют исключить роль инфекции. Значение иммунных механизмов предполагается в связи с частыми признаками системного поражения и хорошим эффектом иммунодепрессивной терапии. Лабораторными методами зафиксированы нарушения как гуморального, так и клеточного иммунитета. Остается с этих позиций непонятным поражение лишь изолированных участков тонкой кишки и других отделов пищеварительного тракта.

Клиника. Начало заболевания постепенное, и с момента появления первых симптомов до установления правильного диагноза проходит обычно более 2 лет. Проявления и течение болезни могут быть весьма вариабельными. Возможно сначала появление общего недомогания, болей в животе неясного характера. Иногда неприятные ощущения начинают постепенно локализоваться в илеоцекальной области, возникают через 1—2 ч после еды и облегчаются после дефекации или рвоты. Обычно у таких больных стул бывает несколько раз в день, кал полужидкий, неоформлен. В связи с анорексией, тошнотой, боязнью болей в животе питание снижается, падает вес больного. Однако у 1/5 больных какие-либо симптомы со стороны пищеварительного тракта могут отсутствовать, и иногда заболевание проявляется лишь повышением температуры до субфебрильных цифр или выше. У части пациентов заболевание протекает с диареей и кишечными кровотечениями (скрытыми небольшими или явными) с постгеморрагической железодефицитной анемией. При поражении толстой кишки заболевание сходно по своим проявлениям с язвенным колитом.

Почти у половины больных возникают фистулы перианальные, вагинальные, пузырные и др. Фистулы могут проявляться образованием абсцессов. Поражение тонкой кишки на большом протяжении может приводить к нарушению всасывания витамина B12 и развитию мегалобластной анемии. Нарушение всасывания и рециркуляции желчных кислот сопровождается стеатореей в сочетании с оксалурией и нефролитиазом. Нарушение всасывания может возникнуть также после повторных резекций участков тонкой кишки. Характерны для этого заболевания системные проявления: лихорадка, артрит, анкилозирующий спондилит, поражение глаз в виде иридоциклита, склерита, узловатая эритема, барабанные пальцы. При длительном течении болезни может развиться злокачественная опухоль в пораженном участке. Болезнь может также осложниться вторичным амилоидозом с поражением почек, печени, селезенки. При исследовании крови помимо анемии обычно имеются лейкоцитоз, ускорение СОЭ, другие признаки воспаления.

Диагноз заболевания ставится на основании клинических, рентгенологических, эндоскопических и морфологических данных. При подозрении на болезнь Крона необходимо детальное рентгенологическое обследование. Исследование тонкой кишки может обнаружить сглаживание слизистой, ригидность пораженных участков в результате отека подслизистой или стеноза. Могут быть выявлены фистулы, стриктуры, особенно в илеоцекалыюй области. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки может проявиться ригидностью и инфильтрацией слизистой, что вызывает подозрение на опухоль.

Желательно морфологическое исследование участков пищеварительного тракта, доступных для эндоскопии. При этом могут быть обнаружены гранулематозные изменения, характерные для этого заболевания.

Дифференциальный диагноз зависит от ведущих проявлений заболевания. На ранней стадии он чаще всего проводится с функциональными расстройствами кишечника. На поздней стадии могут быть подозрения на лимфому, грибковое поражение и илеоцекальный туберкулез. Однако туберкулез у большинства протекает с поражением легких.

Рентгенологически при туберкулезе могут быть кальцинаты в мезентеральных лимфатических узлах. Нередко окончательный диагноз ставится при лапаротомии.

Лечение. На ранней неосложненной стадии болезни проводят лечение глюкокортикостероидами — преднизолоном, начиная с дозы 40—60 мг в сутки в сочетании с сульфосалазином (3 г в сутки). При подозрении на инфекционные осложнения одновременно вводят антибиотики широкого спектра (тетрациклин, левомицетин). При этом проявления со стороны кишечника, лихорадка, общая интоксикация обычно поддаются терапии. Лишь в редких случаях приходится проводить еще более активное иммунодепрессивное лечение с применением азатиоприна (до 100 мг в сутки), метотрексата, 6-меркаптопурина. При улучшении состояния снижают дозу преднизолона до 10 —15 мг в сутки, продолжая вводить его еще несколько месяцев. При наличии осложнений в виде кишечной непроходимости, абсцессов и фистул требуется хирургическое лечение. После него у большинства больных в различный срок наступает обострение болезни. При подготовке к операции у истощенных больных желательно проведение парентерального питания.

Лечение болезни Крона в настоящее время наиболее правильно проводить, опираясь на Европейский консенсус по лечении болезни Крона. Консенсус основан на доказательной медицине.



Добавить комментарий