Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемияЭта приобретенная гемолитическая анемия характеризуется образованием в организме аутоантител к собственным эритроцитам, которые в связи с этим могут агглютинироваться и подвергаться разрушению в клетках ретикулогистиоцитарной системы. Помимо характерных проявлений самого гемолиза для диагностики этой патологии имеет значение проба Кумбса, которая позволяет уточнить и особенности антител.

Положительный прямой тест Кумбса означает, что белок плазмы (иммуноглобулин G или комплемент) фиксирован на поверхности эритроцитов. Выявление этих антител производят с помощью специальной сыворотки, приготовляемой при иммунизации животных иммуноглобулинами или комплементом. Добавление к эритроцитам больного такой антиглобулиновой сыворотки вызывает их агглютинацию при аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютинами. Возможна как ложноположительная, так и ложноотрицательная проба Кумбса. У большинства больных антитела относятся к классу G. Непрямая проба Кумбса не имеет значения в диагностике аутоиммунной гемолитической анемии, она бывает положительной при наличии прямого теста Кумбса. При ней эритроциты донора инкубируют с сывороткой больного, отмывают их и с помощью антиглобулиновой сыворотки определяют, имеются ли на поверхности донорских эритроцитов тепловые антитела.

При различных формах аутоиммунной гемолитической анемии аутоантитела направлены против различных антигенов, причем оценка специфичности агглютининов может облегчить диагностику основного заболевания, вызвавшего гемолиз. Слабоположительный прямой тест Кумбса без признаков гемолиза может быть при ряде болезней, протекающих с иммунопатологическими процессами (ревматоидный артрит, язвенный колит, лейкозы).

Аутоиммунная гемолитическая анемия может возникать под влиянием различных факторов и через различные механизмы. Так, пенициллин в больших дозах может действовать как гаптен и стимулировать образование антител. Некоторые лекарства могут вызывать образование антител, и эти комплексы соединяются с эритроцитами, повреждая их и вызывая гемолиз. Подобный механизм гемолиза может быть при лечении хинидином. Метилдопа у части больных вызывает изменения поверхностной мембраны эритроцитов, обусловливая возникновение измененного антигена, на который вырабатываются антитела.

Гемолиз без антител с отрицательной прямой пробой Кумбса может развиваться при уремии, циррозе печени, васкулитах, раке, инфекциях. Аутоиммунный процесс с образованием антиэритроцитарных антител и гемолизом связан с нарушением в системе иммунокомпетентных клеток, причем как Т-, так и В-лимфоцитов.

Клинически различают аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие при других заболеваниях (лейкозах, лимфогранулематозе, системной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом активном гепатите), под влиянием различных лекарств, и идиопатические (причина остается неизвестной).

Заболевание проявляется признаками нарастающей анемии и гемолиза. Характерны слабость, бледность, одышка, головокружение, снижение гемоглобина. Гемолиз проявляется повышением температуры, иктеричностью, увеличением селезенки и печени.

Развивается нормохромная анемия с небольшим количеством сфероцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов чаще повышено, но может быть склонность к лейкопении и тромбоцнтопении. Выражен ретикулоцитоз. Костный мозг гиперплазирован. В сыворотке повышен непрямой билирубин.

Гемолитическая анемия может развиваться остро с шоком, болями в эпигастральной области. Иммунная же холодовая гемолитическая болезнь может быть обусловлена образованием антител гемолизинов различного рода, относящихся к иммуноглобулинам М и G. Она может возникать спонтанно, а также в связи с лимфопролиферативными заболеваниями и как осложнение некоторых инфекций (инфекционный мононуклеоз, микоплазменная пневмония). Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия изредка развивается, видимо, в связи с некоторыми вирусными заболеваниями.

При первом типе заболевания холодовые антитела с гемолизом нередко сопровождаются фиксацией на эритроцитах компонента комплемента, который в сыворотке бывает снижен. При возникновении болезни после указанных выше инфекций обычно имеется гипергаммаглобулинемия. Моноклональные холодовые агглютинины указывают на злокачественный рост.

При холодовой агглютининовой болезни отмечают плохую переносимость холода с болями в пальцах, синдромом Рейно, крапивницей, признаками гемолиза, резкое ускорение СОЭ.

Диагностика холодовой агглютининовой болезни проводится определением в сыворотке больного холодовых антител. Сыворотка больного в различных разведениях и донорские эритроциты инкубируются при различной температуре (4°, 20°, 37°). У соответствующих больных агглютинация в большом титре имеется лишь при низкой температуре. Для диагностики аутоиммунной гемолитической болезни имеет значение обнаружение положительной прямой пробы Кумбса.

Лечение. Основным средством терапии являются глюкокортикостероидные гормоны. При наличии острых проявлений назначают преднизолон в дозе 60—80 мг/сут. В связи с улучшением состояния больного и лабораторных признаков гемолиза дозу начинают уменьшать, доводя до поддерживающей — 5—10 мг/сут, продолжая лечение до исчезновения всех признаков гемолиза и отрицательной пробы Кумбса. При отсутствии выраженного эффекта преднизолонтера-пии у больных доказанной аутоиммунной гемолитической анемией назначают цитостатики: азатиоприн (100—150 мг/сут), хлорамбу-цил, циклофосфан.

При холодовой гемолитической анемии глюкокортикостероиды в целом менее эффективны, большую пользу приносят цитостатики в сочетании. У этих же больных благоприятное действие оказывает плазмаферез, который иногда сочетают с цитостатиками.

При рецидивирующем течении и недостаточном эффекте указанных выше средств у больных идиопатической аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми агглютининами часто удается достичь ремиссии после спленэктомии. Прогноз при симптоматических формах определяется основным заболеванием.



Добавить комментарий