Артериальная гипертония в тропиках

Артериальная гипертонияГипертония в настоящее время стала распространенным явлением во многих странах тропиков и по своему значению в качестве причины поражения сердца превосходит ревматизм, уступая лишь кардиомиопатиям.

Наряду с гипертонической болезнью причиной повышенного давления у молодых лиц, проживающих в тропиках, часто является поражение почек. У таких больных прогрессирование поражения сердца и почек с развитием сердечной и почечной недостаточности может идти параллельно. Главными причинами поражения почек являются хронический нефрит и хронический пиелонефрит. Велико значение мочевой инфекции, нарушений оттока мочи, шиетосомоза для развития гипертонии в тропиках. Связь гипертонического нефрита с малярией представляется весьма убедительной (см. раздел «Болезни почек»). Как и в странах с умеренным климатом, в тропиках выражена тенденция к повышению артериального давления с возрастом, но она значительно сильнее в городах, нежели сельских местностях.

Часто в тропических условиях течение артериальной гипертонии в значительно меньшей степени приводит к прогрессированию атеросклеротических изменений в артериях. Прогрессирование поражения сердца является одной из наиболее частых причин сердечной недостаточности и госпитализации в Нигерии. Гипертония является важнейшей причиной (в ряде стран до 70%) цереброваскулярной патологии. Имеются описания молодых больных, страдающих гипертонией, близкой по течению к злокачественной и, видимо, связанной с нефропатией. Особенностью такой тяжелой гипертонии в ряде стран является малая выраженность ретинопатии, хотя данные, полученные в Кении, не вполне подтверждают эти наблюдения.

Лечение гипертонии. При наличии симптоматической гипертонии, особенно с чертами злокачественного течения, подлежащей хирургическому вмешательству, последнее надо осуществить как можно раньше. У больных реноваскулярной гипертонией может обсуждаться вопрос о восстановлении проходимости почечной артерии или нефрэктомни. В последнее время проходимость почечной артерии иногда может быть восстановлена без большой операции путем бужирования специальным зондом или раздувания баллона, помещенного с помощью зонда в артерию.

Общие мероприятия при лечении больных артериальной гипертензией включают прежде всего правильную организацию трудового режима и отдыха для уменьшения стрессорных воздействий психоэмоционального характера. Необходима психотерапия для устранения чувства тревоги, неуверенности и других неблагоприятных эмоций, в том числе связанных с болезнью. В более редких случаях приходится рекомендовать больному изменить работу и общий стиль жизни. Полезно овладение техникой релаксации.

Диета больных гипертонией требует ограниченного потребления поваренной соли — до 5—6 г в сутки, что приводит к уменьшению объема плазмы. При повышении веса важно снижение калорийности пищи. Соблюдение диеты необходимо сочетать с регулярной физической нагрузкой в виде ходьбы или ходьбы, чередующейся с легким бегом, плаванием, что оказывает нормализующее влияние на обмен и состояние нервной системы. Следует настойчиво стремиться к отказу от курения.

Лекарственная терапия гипертонии обычно комплексная. Важное значение имеют седативная терапия и психотерапия, о чем свидетельствует частый эффект плацебо при контролируемом изучении новых гипотензивных средств.

В настоящее время выделяют несколько групп гипотензивных средств: антиадренергические средства, мочегонные, вазодилатато-ры и ингибиторы ангиотензина. На центральную симпатическую активность влияют клонидин и метилдопа и в какой-то степени транквилизаторы, например диазепам. Клонидин (гемитон, катапресан) возбуждает а-рецепторы вазомоторного центра в мозге, уменьшая активность исходящих из него симпатических импульсов и приводя тем самым к понижению артериального давления. Препарат назначают при легкой и умеренной гипертонии, в том числе почечного происхождения, начиная с дозы 0,075 мг 2—4 раза в день. Лечение должно проводиться сравнительно короткими курсами. Лечение гемитоном следует прекращать постепенно, так как возможен «синдром отмены» с резким повышением давления и вегетативными расстройствами.

Метилдопа (альдомет, допегит, презинол) оказывает действие, аналогичное клонидину, на симпатическую импульсацию из ЦНС. Применяется при гипертонии различной тяжести. Назначается в таблетках по 0,25—0,5 г на прием 2—4 раза в день. Суточная доза может достигать 2—З г в день. Препарат применяют курсами, через 1—1,5 мес целесообразно делать перерыв в связи с возможностью привыкания и снижения гипотензивного эффекта. Возможно возникновение ортостатической гипотонии, депрессии, отеков, гинекомастии, лихорадки, гемолиза.

Ганглиоблокаторы бензогексоний и пентамин нарушают передачу нервных импульсов через периферические ганглии. Они влияют также на передачу импульсов по парасимпатической нервной системе, приводя иногда к изменению зрительной аккомодации, паралитическому илеусу, задержке мочи. Практически их вводят лишь при тяжелой и даже злокачественной гипертонии. Бензогексоний назначают внутримышечно или подкожно по 0,5—1 мл 2,5% раствора. Повторяют инъекции 2—4 раза в день.

К постганглионарным адреноблокаторам относят препараты раувольфии (резерпин, серпазил, раунатин), а также гуанетидин. Они тормозят накопление норадреналина в окончаниях адренергических нервов.

β-Адреноблокаторы препятствуют симпатическим влияниям непосредственно на сердце, уменьшая сердечный выброс. Однако их гипотензивное действие связывают также с влиянием на ЦНС, антирениновым эффектом. Пропранолол (индерал, обзидан, ана-прилин) применяют при артериальной гипертензии различной тяжести, особенно при наличии признаков гипердинамического кровообращения с тахикардией, начиная с дозы 10—40 мг 2—3 раза в сутки, при необходимости постепенно эта доза увеличивается до 80—160—320 мг в сутки с назначением в 3—4 приема. Противопоказаниями к его применению служат сердечная недостаточность и бронхиальная астма. Кардиоселективные бетаадреноблокаторы (метопролол) могут назначаться также при наклонности к бронхоспазмам.

Диуретики часто применяются с гипотензивными целями, среди них салуретики (гипотиазид, фуросемид, зтакриновая кислота) и калийсберегающие средства (спиронолактоны и триамтерен). Гипотензивное действие мочегонных связано с их способностью уменьшать количество циркулирующей крови и изменять соотношение между внутри- и внеклеточным содержанием ионов, прежде всего натрия, что способствует снижению чувствительности гладкой мускулатуры сосудистой стенки к симпатическим воздействиям.

Гипотиазид назначают в дозе 25—50 мг 1 или 2 раза в сутки, помимо этого можно применять циклометиазид (1—2 мг в сутки), политиазид — ренез (1—2 мг в сутки). Эффект этих препаратов снижается при уменьшении фильтрации в результате поражения почек.

К диуретикам, воздействующим на петлю Генле, относят фуросемид, этакриновую кислоту и бринальдикс. Выраженность диуретического эффекта этих препаратов делает их особенно показанными для парентеральной терапии при ургентных ситуациях (гипертонический криз, сопровождающийся острой сердечной недостаточностью, и т. д.). Гипотиазид, фуросемид, урегит способствуют возникновению гипокалиемии, гиперурекемии и гипергликемии. Методом устранения гипокалиемии и ее профилактики (помимо введения хлористого калия и коррекции диеты) является включение в терапию альдактона (25 мг 4 раза в день) или триамтерена (100 мг 1—2 раза в день).

Вазодилататоры — гидралазин, диазоксид, миноксидил, нитро-пруссид натрия — вызывают расширение артериол, уменьшая тонус их гладкой мускулатуры. Первоначально применяют гидралазин и миноксидил. Гидралазин назначают, начиная с дозы 10—25 мг 2—3 раза в сутки, увеличивая дозу до 100—200 мг в день. Препарат применяют для лечения гипертонии средней тяжести и тяжелой. Он противопоказан при тяжелой коронарной недостаточности.

Миноксидил по своему действию близок гидралазину. Терапевтический эффект выражен уже в первые дни лечения; назначают его в дозе 1—2 мг 2 раза в день с последующим увеличением дозы до 10—20 мг, причем суточная доза может вводиться однократно в утренние часы.

Диазоксид и нитропруссид натрия вводятся внутривенно, эффективны при купировании гипертонического криза, оказывая сосудорасширяющий эффект (длительное применение нитропруссида натрия опасно и требует контроля за его содержанием в крови) и не увеличивая существенно сердечный выброс.

Своеобразным механизмом действия, которое приближается к эффекту периферических вазодилататоров, обладают так называемые антагонисты кальция — верапамил (изоптин), нифедипин (ада-лат, коринфар). Изоптин вводят в количестве 5—10 мг внутривенно, растворив его на глюкозе. Коринфар в количестве 10мг 2—Зраза в сутки внутрь в постепенно увеличивающейся дозе может применяться длительно при артериальной гипертензии различного происхождения.

Заслуживают более широкого применения блокаторы ангиотензина. Среди них следует отметить каптоприл — препарат, нарушающий превращение ангиотензина I в ангиотензин II, его принимают внутрь в суточной дозе 50—300 мг.

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии проводится индивидуализированно. На ранних стадиях болезни при лабильном повышении давления применяют настои валерианы или пустырника, а при необходимости транквилизаторы, У молодых лиц при благоприятном течении гипертонии на начальном этапе предпочтительно назначение пропранолола. При более стойком повышении давления или неэффективности указанных средств лечение дополняют нифедипином или мочегонными, чаще всего гипотиазидом. При более тяжелом течении болезни дополнительно назначают альдактон, одновременно увеличивая дозу гемитона или альдомета. При снижении давления до показателей, близких к нормальным, дозировка этих препаратов уменьшается с последующим переходом на прием поддерживающей дозы. При очень упорной гипертензии лечение дополняют гидралазином, а при необходимости антирениновыми препаратами.

При злокачественной гипертензии показано комбинированное применение различных гипотензивных средств в достаточно больших дозах. Целесообразно сочетать мочегонные (фуросемид, аль-дактон) с альдометом или гемитоном в больших дозах, а также с гидралазином. Более перспективным стало лечение этой формы с введением миноксидила и каптоприла.

Лечение гипертонических кризов осуществляется с применением парентерально салуретиков, которые особенно показаны при кризах с гипердинамическим кровообращением, в сочетании с резерпином. Целесообразно введение таких психотропных средств, как аминазин. При неэффективности этих препаратов назначают ганглиоблокаторы, например пентамин. Возможно также введение ганглиоблокатора арфонада или гемитона. Наиболее современными средствами для лечения гипертонических кризов, протекающих с повышением периферического сопротивления и особенно сердечной недостаточностью, являются изоптин, диазоксид (гиперстат) и ни-прид (нитропруссид натрия). Начинать же его следует с приема нифедипина под язык до рассасывания.

Лечение гипертонии требует длительного приема поддерживающих доз гипотензивных средств, что позволяет в большинстве стран уменьшить риск развития атеросклеротических изменений сосудов и их осложнений. Поскольку ишемическая болезнь сердца остается относительно редкой в развивающихся странах, адекватная терапия гипертонии может существенно повлиять на тяжесть и частоту сердечной и цереброваскулярной патологии в тропиках. Однако истинная распространенность гипертонии в большинстве развивающихся стран тропиков остается неуточненной. При этом на решение вопросов стратегии борьбы с гипертонией и назначения индивидуальной терапии в большой степени влияют социально-экономические, культурные и другие факторы.



Добавить комментарий