Абсцесс печени

Амёбный абсцесс печениАмёбный абсцесс печени. При амёбиазе основной локализацией поражения является толстый кишечник с клиническими проявлениями язвенного ректосигмоидита. Важно иметь в виду, что поражение печени, включая абсцесс, при амёбиазе почти в половине случаев может возникать при отсутствии (в том числе и анамнестически) у больного типичных и сколько-нибудь выраженных проявлений колита. Паразит попадает в печень из язв толстой кишки через воротную вену, реже — по лимфатическим сосудам.

Амёба фиксируется в печени, приводя к некрозу клеток с последующим расплавлением ткани. Размеры абсцессов могут достигать 10—12 см в диаметре. Они бывают заполнены жидкостью шоколадного цвета, не содержащей паразитов. Амёбы обычно располагаются по периферии абсцесса, который чаще локализуется в правой доле печени над диафрагмой.

Клиника. Симптоматика заболевания развивается и нарастает постепенно. Ведущими признаками являются лихорадка с потливостью, слабостью, потеря в весе. Характерным симптомом служит боль в правом подреберье и правой половине грудной клетки, внизу. Реже боль бывает в эпигастральной области и даже в левом подреберье (что наблюдается при локализации абсцесса в левой доле печени). Печень может быть незначительно увеличена. При целенаправленном исследовании удаётся пальпаторно определить болезненную напряженность в заднебоковых отделах правой половины грудной клетки в VI—X межреберных промежутках.

Желтуха может быть лишь при сдавлении жёлчных протоков (у 2% больных). Нередко наблюдаются кашель и боли в грудной клетке с иррадиацией в правое плечо — за счёт плеврального компонента (иногда удаётся прослушать и шум трения плевры).

Практически у всех больных отмечается ускорение СОЭ, у 3/4 лиц — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Часто при длительном течении развивается нормохромная (или гипохромная) анемия. Гиперферментемия, свойственная диффузным поражениям печени, обычно отсутствует.

При рентгеновском исследовании в 60% случаев выявляют высокое стояние правого купола диафрагмы с ограничением его подвижности (при этом отмечают ослабление голосового дрожания и притупление перкуторного звука над нижней долей лёгкого справа).

Очаговое образование в печени может быть определено достаточно надёжно при ультразвуковом исследовании, радионуклидной сцинтиграфии, рентгеновской или ЯМР (ядерный магнитный резонанс) компьютерной томографии печени. Радионуклидное исследование проводится с альбумином, меченным технецием 99 Тс. Однако уточнить природу выявляемых при этом очаговых изменений в печени удаётся далеко не всегда. Исследование кала позволяет обнаружить амёбиаз (цисты, трофозонты) лишь у половины больных. И связи с вышесказанным большое диагностическое значение приобретает иммунологическое исследование. Серологические тесты с использованием очищенного антигена оказываются положительными у всех больных амёбным абсцессом. Повышение титров противоамёбных антител сохраняется нередко в течение месяцев и даже лет после клинического выздоровления.

Симптомы болезни могут быстро нарастать в течение 1—2 нед, в других случаях течение более торпидное, продолжающееся месяцами без особой динамики.

К осложнениям амёбного абсцесса печени относится разрыв его с образованием гепатобронхиальной фистулы и опорожнением абсцесса через дыхательные пути с выделением характерной коричневой мокроты. Гной из абсцесса обычно не содержит бактерий, однако при вторичном инфицировании в лёгких возможно развитие пневмонии и формирование абсцесса лёгких. При прорыве абсцесса печени в полость плевры формируется эмпиема с характерными признаками экссудативного плеврита. В момент прорыва абсцесса в полость плевры описаны отдельные случаи тяжёлого шока с внезапной смертью.

При прорыве абсцесса в полость брюшины могут внезапно возникнуть резкие боли в животе с последующим нарастанием симптомов генерализованного перитонита, что требует наблюдения хирурга и проведения лапаротомии. Возможен прорыв абсцесса в полость перикарда с возникновением загрудинной боли и тампонады сердца.

При подозрении на амёбный абсцесс печени важным диагностическим приёмом считают проведение пробного лечения антиамёбными средствами. При этом нередко наблюдают выраженный клинический эффект уже через 3—4 для. Наиболее эффективным признается применение эметина (или дегидроэметина) в сочетании с аминохинолинами (делагил, плаквенил). Эметин назначают в дозе 1 мг/кг массы тела, но не более 60 мг в течение 10 дней внутримышечно. Дегидроэметин быстрее выводится с мочой. Его назначают в лозе 1,25—1,5 мг/кг массы внутримышечно в суточной дозе не более 80 мг. Одновременно с одним из этих препаратов назначают внутрь хлорохин в течение 3—4 нед. Первые два дня хлорохин вводят в дозе 250 мг 3 раза в день, в дальнейшем продолжают терапию в половинной дозе.

Эметин может вызывать токсические реакции: рвоту, диарею, боли в животе, тахикардию, гипотонию, боли в сердце, изменения ЭКГ в виде инверсии зубца Т, замедления предсердно-желудочковой проводимости. В связи с возможностью таких осложнений применение препарата у больных патологией сердца считается нежелательным. Дегидроэметин менее токсичен, хотя и здесь возможны подобные осложнения.

При невозможности применения этих препаратов используют хлорохин или метранидазол. Последний даётся внутрь по 800 мг три раза в день в течение 5—8 дней. Этот препарат хорошо переносится, хотя некоторые больные отмечают головокружение, тошноту, диспепсию, металлический вкус во рту, описаны также случаи атаксии, лейкопении, сыпи на коже. При лечении этим препаратом противопоказан приём алкоголя.

При больших размерах абсцесса, угрозе разрыва, отсутствии эффекта медикаментозного лечения в течение 5 дней целесообразно провести пункцию абсцесса с аспирацией его содержимого. Лапаротомия и хирургический дренаж применяют лишь в редких случаях при торпидном течении болезни и неэффективности повторных аспираций гноя.
В условиях жарких стран могут наблюдаться и другие очаговые поражения, встречающиеся повсеместно: абсцесс печени бактериальной природы и опухоли печени.

Абсцесс печени бактериальной природы. Одиночные или множественные очаги в печени изредка осложняют другие острые гнойные заболевания брюшной полости, например аппендицит, инфицированный аборт, холецистит. Они вызываются чаще всего Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes. Бактерии попадают в печень через воротную вену, жёлчные пути, печёночную артерию (при бактериемии) и др. В 1/10 случаев источник инфекции остается невыясненным.

Клиника. При заболевании, как правило, имеются лихорадка, боли в правом подреберье или эпигастральной области. Часто бывают желтуха и напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. Очаговые образования в печени могут быть обнаружены инструментальными методами (см. Амёбный абсцесс печени). В отличие от амёбного абсцесса более выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов. Для уточнения природы заболевания, исключения амёбной природы абсцесса проводят соответствующие исследования.

Лечение проводят антибиотиками широкого спектра, эффективными при кишечной флоре (ампициллин, ампиокс, гентамицин, цефалоспорины, левомицетин). В отличие от амёбного абсцесса почти во всех таких случаях необходим хирургический дренаж. При множественных абсцессах печени летальность достигает 60%.



Добавить комментарий