Абсцесс легкого

Абсцесс легкогоАбсцесс легкого возникает в результате некроза и расплавления участка легкого, находящегося в состоянии воспаления. Чаще всего это инфекционный процесс в легком, а гной из абсцесса содержит инфекционный агент в большом количестве. При сообщении абсцесса с бронхом и выделении части гнойного содержимого наружу рентгенологически можно обнаружить уровень жидкости.

Абсцесс легкого практически всегда является осложнением другого страдания, и прежде всего это пневмония, особенно часто аспирационная. Поэтому развитию абсцесса благоприятствуют обстоятельства, облегчающие аспирацию желудочного содержимого, ослабляющие кашлевой рефлекс (нарушения центральной нервной системы, сосудистые при алкоголизме, после некроза и т. д.). При этом решающую роль играет смешанная флора, включающая анаэробные бактерии.

Острые бактериальные пневмонии особенно часто осложняются абсцессом, если возбудителем являются стафилококк, клебсиелла, стрептококк и очень редко — при пневмококковой, микоплазменной инфекции. Абсцесс легкого может возникнуть при закупорке бронха опухолью или инородным телом, при бронхоэктазах. При поддиафрагмальном процессе (например, амебном абсцессе печени) возможно распространение инфекции на легкое с очагом нагноения.

Наконец, возможны метастазы инфекции с кровью при тромбофлебитах различной локализации (особенно в связи с анаэробами), инфекционном эндокардите (стафилококковом) и бактериями из другого первичного источника. Абсцесс может также осложнять туберкулезное и грибковое поражение легкого.

Клиника. Проявления болезни в первую очередь зависят от исходного заболевания: острой пневмонии, состояния, послужившего основой для аспирации, и т. д. Отмечают лихорадку неправильного типа, кашель с небольшим количеством мокроты. При аспирации эти проявления могут нарастать в течение 2—3 нед, сопровождаются слабостью, потерей веса, анорексией. У больных пневмонией после короткого периода улучшения отмечается повторный подъем температуры до 39—40°. Проявления и течение болезни во многом зависят от наличия связи гнойника с бронхом. При возникновении оттока гноя через бронх температура снижается, значительно увеличивается количество мокроты, которая имеет неприятный запах, выглядит гнойной, часто с примесью крови.

До прорыва абсцесса, расположенного близко к поверхности грудной клетки, определяется притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания. Рентгенологически выявляется инфильтрат в легком.

После улучшения оттока рентгенологически в инфильтрате выявляется полость, содержащая жидкость с видимым уровнем. Это является решающим доказательством абсцесса. Одновременно с этим могут выслушиваться бронхиальное дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, перкуторно над полостью может определяться тимпанит.

В крови в начальной фазе обнаруживаются лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, нарушение в соотношении белковых фракций.

Исследование мокроты позволяет уточнить ее клеточный состав (характерно большое содержание нейтрофилов) и флору. Более чем у половины больных обнаруживают анаэробы, у остальных — смешанную флору.

Под влиянием лечения может наступить значительное улучшение: исчезают интоксикация, лихорадка, значительно уменьшается кашель с мокротой. Однако спадения полости абсцесса может не произойти, особенно у пожилых больных, что связано с выраженностью склеротических процессов вокруг полости. Все это может способствовать формированию хронического абсцесса, при котором периодически обостряется воспаление с нарушением оттока через бронх. Это приводит к рецидивам проявлений болезни, прежде всего лихорадки. При повторных обострениях болезни нередко пальцы приобретают вид “барабанных палочек”. В период выраженного обострения возможен прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры.

При длительном течении абсцесса легкого может развиться амилоидоз почек с хронической почечной недостаточностью. Обычно этому предшествует распространение воспалительного гнойного процесса в легких, развитие бронхоэктазов.

Септические эмболы с последующим развитием абсцесса легкого могут возникнуть при инфекционном эндокардите правой половины сердца, тромбофлебите вен малого таза у больных, инфицированных внутривенным катетером. При этом проявления абсцесса легкого могут быть ведущими в клинической картине, а рентгенологически эти абсцессы чаще множественные. У таких больных поначалу кашель может отсутствовать или быть сухим, беспокоит лихорадка, имеется бактериемия.

Возникновение абсцесса у больного пневмонией может быть заподозрено клинически по рецидиву лихорадки с уменьшением продуктивного кашля. В дальнейшем оно подтверждается при опорожнении абсцесса по выделению большого количества гнойной мокроты и появлению в инфильтрате полости и уровня жидкости. При упорном течении абсцесса легкого следует исключать рак, с этой целью исследуют мокроту на атипичные клетки, проводят бронхоскопию и томографию. Следует также иметь в виду туберкулез с распадом, грибковое поражение, которые не подтверждаются при исследовании мокроты.

При наличии клиники поддиафрагмального поражения следует иметь в виду амебную этиологию заболевания. Полость распада (обычно — без уровня жидкости) может наблюдаться при системном васкулите — гранулематозе Вегенера.

Лечение. Основой лечения абсцесса легкого является налаживание дренажа его и введение антибиотиков. Следует помнить о дренаже положением. В некоторых случаях, например при подозрении на ателектаз, проводится бронхоскопия, которую приходится повторять. В отдельных случаях при этом рекомендуют промывания полости. Решающим компонентом лечения является терапия антибиотиками, которая проводится с учетом характера микрофлоры. Учитывая частое выявление анаэробов и грамположительных кокков, рекомендуют лечение пенициллином в больших дозах — 10— 20 млн ЕД/сут, желательно внутривенно. При улучшении состояния больного дозу можно снизить, продолжая лечение не менее 3 нед. При подтверждении анаэробной этиологии целесообразно применение линкомицина и метронидазола. При уточнении этиологии выбор антибиотиков происходит по тем же принципам, как и при пневмониях.

Чаще всего эффективно сочетание дренирования с консервативным лечением. Однако при хроническом абсцессе, выраженном кровотечении, эмпиеме плевры, наличии опухоли могут возникнуть показания к операции.

Профилактика абсцесса легкого сводится к своевременному активному лечению острых пневмоний, тщательной санации рта у больных, склонных к аспирации.



Добавить комментарий